劉兆蘭  付朝偉  欒榮生[1]  詹思延²  陳維清³  王偉炳 徐 飚⁴

復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院流行病學(xué)教研室，上海 200032

 

摘要: 目的 了解2型糖尿病患者血糖(HbA1c)控制水平與自我管理相關(guān)因素的關(guān)系。方法 采用橫斷面調查的方法，從4個(gè)城市15家醫院內分泌科門(mén)診連續募集現患病例。由經(jīng)過(guò)統一培訓的調查員采用問(wèn)卷調查的方式收集患者的一般人口學(xué)信息、自我管理信息，同時(shí)采集患者5ul指尖血送各城市指定醫院進(jìn)行HbA1c檢測。運用logistic回歸模型探討自我管理相關(guān)因素與患者HbA1c控制水平的關(guān)系。結果 共收集有效問(wèn)卷1524份。多因素分析結果顯示控制飲食(OR=0.57，95%CI:0.38-0.83)，遵從醫囑(OR=0.63，95%CI:0.40-0.98)，監測血糖（≤4次/月：OR=0.74，95%CI:0.56-0.99；>4次/月：OR=0.58。95%CI:0.40-0.83），知曉糖尿病相關(guān)知識(OR=0.68，95%CI: 0.51-0.91)和檢測HbA1c（≥3次/年：OR=0.33，95%CI:0.23-0.48；0-3次/年:OR=0.57，95%CI:0.43-0.74）是HbA1c控制的促進(jìn)因素。結論 自我管理有助于2型糖尿病患者的HbA1c控制，建議加強患者的自我管理以促進(jìn)HbA1c控制。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病  糖化血紅蛋白  自我管理

中圖分類(lèi)號：                       文獻標識碼：A

 

 

LIU Zhaolan, FU Chaowei, LUAN Rongsheng, ZHAN Siyan, et al.

Department of Epidemiology, School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China

 

Abstract: Objective To explore the influences of patients’ self-management to glycaemic control among type 2 diabetic mellitus (T2DM) outpatients in urban China. Methods A cross-sectional study was carried out in 1524 T2DM outpatients from 15 hospitals in 4 major cities of China. Questionnaire interview was used by trained surveyors to collect data on general characters and self-management. HbA1c test was applied to measure blood glucose in the centralized hospital in each city. Logistic regression was used to examine the association between self-management components including diet control, knowledge, blood monitoring and regular exercises and level of HbA1c. Results 1524 outpatients were enrolled in the study. Multivariate analysis showed that patients who were under diet control (OR=0.57, 95%CI: 0.38-0.83), knowledgeable on DM (OR=0.74, 95%CI: 0.56-0.99), compliance behavior(OR=0.63, 95%CI:0.40-0.98)，having regular monitoring on blood glucose (≤4 times/month: OR=0.58, 95%CI: 0.40-0.83; >4times/month: OR=0.68, 95%CI: 0.51-0.91) and examining HbA1c（≥3 times per year: OR=0.33,95%CI:0.23-0.48; 0-3 times per year: OR=0.57, 95%CI:0.43-0.74）were more likely to have a better glycaemic control measured by HbA1c. Conclusion  Diet control, knowing diabetes, compliance behavior and regular monitoring on blood glucose and examining HbA1c can improve the glycaemic control among T2DM outpatients in urban China.

Key words: type 2 diabetes mellitus, HbA1c, self-management

 

 

糖尿病（diabetes mellitus，DM）因其患病率高、患者數多且增長(cháng)迅速，對人群健康危害嚴重，已成為全球性的重要公共衛生問(wèn)題。其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)約占世界DM患者的90%。良好的血糖控制不僅是T2DM患者的短期治療目標，也是實(shí)現減少或延緩合并癥發(fā)生、提高患者生存質(zhì)量、降低經(jīng)濟負擔等長(cháng)期治療目標的基礎。反映DM患者血糖控制的指標有空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、餐后血糖(postprandial blood glucose，PBG)、糖化血紅蛋白（HbA1c）等，其中HbA1c能反映患者較長(cháng)期（近3個(gè)月）的血糖水平，被作為評價(jià)患者血糖控制的常用指標。HbA1c升高，糖尿病相關(guān)慢性合并癥的發(fā)生風(fēng)險也隨之增加。有研究表明，HbA1c每增加1%，DM患者患心臟疾病和腦卒中的風(fēng)險增加18%^[1]。因此探討HbA1c的影響因素對T2DM患者血糖控制和預防合并癥具有重要意義。

 

為2007年3~7月在上海市3家醫院（東方醫院、第一人民醫院、瑞金醫院）、廣州市4家醫院（中山大學(xué)附屬第一醫院、省人民醫院、第一人民醫院、南方醫院）、北京市5家醫院（解放軍總醫院、中日友好醫院、北京大學(xué)附屬人民醫院、北京大學(xué)第三醫院、海淀醫院）和成都市3家醫院（華西第一附屬醫院、第一人民醫院、省人民醫院）內分泌科門(mén)診就診的T2DM患者。

病人納入標準為（需符合以下全部5項標準）：（1）符合WHO(1999年)制定的T2DM診斷標準；（2）接受T2DM藥物治療至少1年；（3）能夠并愿意完成調查問(wèn)卷；（4）當地中國居民（在本市至少生活2年）；（5）年齡18周歲及以上。

在上述15家醫院連續募集研究對象。在問(wèn)卷調查前，所有研究對象均簽署知情同意書(shū)；然后由經(jīng)過(guò)統一培訓的調查員，采用問(wèn)卷調查的方式收集患者的一般人口學(xué)信息和疾病管理信息；同時(shí)采集患者5uL指尖血，送各城市指定醫院采用高壓液相色譜法進(jìn)行HbA1c檢測。

知曉糖尿病知識：指患者自我報告了解糖尿病及糖尿病管理和治療的相關(guān)知識。體育鍛煉：定義為至少進(jìn)行30分鐘中等強度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車(chē)、游泳等，且有發(fā)熱或微汗感覺(jué)；研究對象按每周至少參加1次體育鍛煉和每周體育鍛煉少于1次或不鍛煉分別納入規律體育鍛煉組和未參加規律體育鍛煉組。遵從醫囑：指患者遵從醫生根據患者病情和治療的需要對患者在飲食、用藥、化驗等方面做出的指示。控制飲食：指患者根據醫生的指導，注意控制飲食并合理搭配營(yíng)養。目前吸煙：患者每日吸煙1支以上連續6個(gè)月且目前仍在繼續吸煙；目前不吸煙：指患者曾經(jīng)吸煙或一直不吸煙。目前飲酒：指患者每日均飲酒，包括白酒、啤酒、葡萄酒、黃酒等；目前不飲酒：指患者曾經(jīng)飲酒或一直不飲酒。

應用EpiData3.1軟件雙遍錄入數據并校對，使用SPSS11.0軟件進(jìn)行統計分析。應用Logistic回歸模型探索自我管理相關(guān)因素與血糖控制的關(guān)系。缺失值處理采用列刪法。

 

本研究共收集問(wèn)卷1530份，其中因患者病程缺失（4份）、患者病程不足1年（2份）而剔除6份，得到有效問(wèn)卷1524份（99.6%）。其中，女性占58.2%，男性占41.8%；年齡18~88歲，平均年齡為(63.3±10.2)歲；病程1~49年，中位數為7.2年（P₂₅~P₇₅：3.2~12.5年）。1524例研究對象的HbA1c值為（8.1±1.7）%，其中206例血糖控制理想(<6.5%)，占13.6%；408例血糖控制良好（6.5%~7.5%），占27.0%；897例血糖控制差(>7.5%)，占59.4%^[2]。77.5%的患者體重（BMI）控制良好，22.5%的患者BMI控制差。患者目前吸煙、飲酒的比例分別為12.2%、5.1%。患者基本情況見(jiàn)表1。

注：（1）女性：理想<24，良好24~26，差>26；男性：理想<25，良好25~27，差>27^[2]。

如圖1所示：1524例患者中，知曉糖尿病相關(guān)知識、控制飲食、進(jìn)行規律體育鍛煉和遵從醫囑的比例分別為79.3%、89.1%、58.8%和92.9%。875例（56.6%）患者監測空腹血糖(FBG)，185例（12.2%）監測餐后血糖(PBG)，61例(4.0%)同時(shí)監測FBG和PBG，總計1121例（73.7%）患者監測FBG和/或PBG。其中，844例(55.5%)患者FBG和/或PBG監測頻率≤4次/月，277例（18.3%）監測頻率>4次/月。825例（54.4%）患者從不檢測HbA1c，205例（13.6%）HbA1c檢測頻率≥3次/年，478例（31.7%）HbA1c檢測頻率<3次/年。

 

 

按照APDPG治療指南提出的血糖控制目標將患者分為血糖控制良好(HbA1c≤7.5%)和血糖控制差(HbA1c>7.5%)兩組。以血糖控制作為因變量，應用Logistic回歸模型進(jìn)行單因素分析。結果發(fā)現控制飲食、同時(shí)監測FBG和PBG(相對僅監測FBG組)、檢測HbA1c(≥3次/年)有助于患者血糖控制。在調整了城市、年齡、病程、性別和是否接受胰島素治療后，發(fā)現知曉糖尿病相關(guān)知識的患者血糖控制良好的可能性高于相關(guān)知識缺乏組，OR=0.60，95%CI:0.46-0.80；遵從醫囑(OR=0.63, 95%CI:0.40-0.98)有助于患者血糖控制；控制飲食有助于患者血糖控制，OR=0.49，95%CI：0.34-0.72；BMI控制差的患者血糖控制良好的可能性較BMI控制良好的患者低(OR=1.40，95%CI:1.06-1.85)；而監測血糖≥4次/月的患者（OR=0.51，95%CI:0.36-0.73）、監測血糖<4次/月(OR=0.66，95%CI:0.50-0.87)的患者血糖控制水平良好的可能性均高于不監測血糖的患者；監測PBG(OR=0.62，95%CI：0.43-0.90)的患者血糖控制水平良好的可能性高于監測FBG的患者；檢測HbA1c（≥3次/年；0~3次/年）與患者的血糖控制負相關(guān)(OR=0.33，95%CI:0.23-0.48；OR=0.57，95%CI:0.43-0.74)。吸煙、飲酒、規律體育鍛煉與患者HbA1c控制水平相關(guān)沒(méi)有統計學(xué)意義(表2)。

注：（1）調整年齡(連續)、性別。（2）調整城市、年齡(連續)、性別、病程(連續)、是否胰島素治療

 

T2DM的控制需采用包括飲食控制、體育鍛煉、血糖監測、相關(guān)知識教育和漸進(jìn)性的強化藥物治療在內的綜合管理方法，并要求患者遵從醫囑，改變不良生活習慣以取得最佳治療效果。國外眾多研究對T2DM患者自我管理與患者血糖控制的關(guān)系進(jìn)行了評價(jià)^[3-7]，而國內目前這方面的大樣本研究還較少見(jiàn)。本研究以1524例T2DM患者為研究對象，結果表明知曉糖尿病相關(guān)知識、控制飲食、遵從醫囑、自我監測血糖和檢測HbA1c是患者HbA1c控制的促進(jìn)因素；BMI控制良好的患者HbA1c控制良好的可能性高于BMI控制差者。

美國1項隊列研究表明，不遵從醫囑是血糖控制的危險因素，遵從醫囑率下降10%，則患者HbA1c平均降低0.1%^[8]。本研究則發(fā)現遵從醫囑患者HbA1c控制良好的可能性大于不遵從醫囑患者。美國馬里蘭州對44名DM患者的研究發(fā)現：患者對DM藥物治療知識的了解程度與其HbA1c控制水平呈明顯的負相關(guān)，了解DM藥物治療知識的患者HbA1c控制水平優(yōu)于不了解相關(guān)知識的患者^[7]。王寧雙等研究也發(fā)現加強社區DM知識教育，能夠促進(jìn)患者的血糖控制^[9]。本研究結果與國內外相應研究類(lèi)似。本研究和國內外其他研究均證實(shí)了飲食控制有助于患者的血糖控制^{[3, 10]}，本研究還發(fā)現體重控制（BMI）良好的患者血糖控制良好的可能性較高，提示控制飲食以促使患者體重控制良好具有重要意義。需要指出的是，本研究中，盡管89.1%的患者控制飲食，但以HbA1c為指標的血糖控制水平卻不容樂(lè )觀(guān)，這可能與患者的年齡、病程、胰島素使用情況和飲食控制的程度等密切相關(guān)。今后的研究應對T2DM患者自我管理過(guò)程中飲食控制的質(zhì)和量進(jìn)行縱向隨訪(fǎng)，配合血糖監測，對T2DM患者的血糖控制進(jìn)行量化、有效的干預。印度1項干預性研究證實(shí)，持續性體育鍛煉對患者血糖控制具有促進(jìn)作用^[11] ，而本研究未能發(fā)現規律體育鍛煉與患者血糖控制水平間的顯著(zhù)關(guān)聯(lián)，這可能是因為本研究對規律體育鍛煉的納入標準較寬松，每周1次鍛煉即為參加規律體育鍛煉。即使以每周1次鍛煉為基準，本研究對象規律體育鍛煉率也僅為58.8%，如果按照更嚴格的標準，則研究對象規律體育鍛煉率將更低。

對于血糖監測與T2DM患者HbA1c控制的關(guān)系，國外研究結果不一^[4~6]。瑞典研究發(fā)現患者HbA1c水平在血糖監測組和不監測組中沒(méi)有差別^[5]。而目前國內關(guān)于血糖自我監測、監測頻率及監測指標與患者HbA1c控制水平關(guān)系的報道較罕見(jiàn)。由于血糖監測會(huì )對患者和社會(huì )帶來(lái)一定的經(jīng)濟負擔，同時(shí)血糖監測還會(huì )給患者造成一定的心理負擔并影響患者的生存質(zhì)量^[12]，因此血糖監測是否能夠改善血糖控制尤為值得關(guān)注。本研究發(fā)現，相對不監測血糖的患者，血糖監測頻率≤4次/月，>4次/月均有助于患者的HbA1c控制；相對監測FBG患者，監測PBG的患者HbA1c控制良好的可能性較高。這在一定程度上反映了我國大城市T2DM患者能夠正確理解血糖監測的意義，并根據血糖監測情況調整飲食和治療方案等，從而達到了血糖監測的目的。本研究進(jìn)一步探討了HbA1c檢測與血糖控制的關(guān)系，定期檢測HbA1c有助于患者的血糖控制。

綜上所述，T2DM患者在治療的同時(shí)進(jìn)行自我管理包括控制飲食，了解糖尿病知識，遵從醫囑，監測血糖，檢測HbA1c等有助于患者的HbA1c控制。因此為從自我管理角度促進(jìn)T2DM患者的HbA1c控制，本文提出以下建議：首先針對患者的具體情況，開(kāi)展相關(guān)的健康教育，促進(jìn)患者了解糖尿病相關(guān)知識；其次加強患者的飲食控制和血糖監測，并督促患者遵從醫囑；第三，培養并加強患者對自我管理的信念，并采取一定的督導措施促進(jìn)患者進(jìn)行并終生堅持自我管理。

 

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