蘇宜香 邱玲 葉艷彬 何志謙

（中山醫科大學(xué)醫學(xué)營(yíng)養學(xué)系，廣州510080）

摘要：在人群橫斷面研究基礎上，用低、中、高三種鈣水平分別干預、追蹤妊娠大鼠和孕期婦女。發(fā)現，低鈣供給時(shí)妊娠母體鈣吸收率顯著(zhù)增加，保證了胎兒的體格發(fā)育，是母體對低鈣的適應，但母體骨鈣減少、骨密度降低，妊娠危險因素增加；傳統低鈣膳食+奶粉40g/d可部分改善骨密度，傳統低鈣膳食+奶粉40g/d+鈣600mg/d，鈣攝入達12746±1478mg/d可維持母體骨密度致正常水平，此可視為鈣的適宜推薦量；母體雌激素水平與鈣攝入量顯著(zhù)負相關(guān)，推測雌激素分泌增加促進(jìn)了鈣的吸收及嬰兒對鈣的利用；母體骨鈣素水平與鈣攝入量及骨密度顯著(zhù)正相關(guān)，推測充足鈣供給促進(jìn)了骨鈣素的分泌，并因此增加了母體的骨密度，雌激素、骨鈣素參與孕期機體對低鈣攝入的適應性調節。該系列研究全面系統地闡明了孕期鈣代謝及其調節、鈣適宜需要量、鈣干預等熱點(diǎn)問(wèn)題。

    成熟新生兒體內含鈣約30g。孕早、中、晚期母體日均鈣積累量分別為7mg、110mg和350mg\[1\]。中國營(yíng)養學(xué)會(huì )2000年推薦孕晚期婦女鈣參考攝入量1200mg/d\[2\]。1992年全國營(yíng)養調查顯示，城鄉人均日鈣攝入量為4052mg，僅為推薦參考攝入量的492%，廣東城鄉居民人均日鈣攝入量更低，為3875mg，約為推薦參考攝入量的465%\[3\]。我國各地多數孕婦膳食中缺乏奶和奶制品，鈣的實(shí)際攝入量398～721mg/d范圍\[4\]，為參考攝入量的1/3～1/2。
為確定我國孕婦傳統低鈣膳食對子代發(fā)育及母體骨健康的影響，為探討孕期機體對低鈣供給在代謝上的適應及適應限度以及孕期婦女鈣的適宜供給量，進(jìn)行了本系列研究。本研究包括人體橫斷面研究、孕期不同鈣水平飼料對大鼠鈣代謝影響的研究、孕期不同鈣干預的人體追蹤研究，已有8篇論文發(fā)表，現綜合報道如下。

1孕及非孕機體對低鈣供給在代謝上的適應性改變

1.1 低鈣供給時(shí)大鼠的鈣代謝改變

    1.1.1 動(dòng)物整體研究
    用含鈣10%、025%以及005%的3種飼料干預妊娠及非孕大鼠20d，期間進(jìn)行鈣代謝試驗、45Ca小腸吸收試驗、股骨鈣測定、胎體鈣含量測定，通過(guò)組間比較以及與相應非孕大鼠比較，發(fā)現飼料中鈣水平下降時(shí)，妊娠及非孕大鼠鈣代謝隨之改變，如飼料消耗量增加，鈣的排出減少，其中糞鈣排出減少明顯，腸道鈣表觀(guān)吸收率也顯著(zhù)增加，這種改變孕鼠較非孕鼠更為明顯\[5，6\]。

    1.1.2 小腸45Ca吸收實(shí)驗
    妊娠大鼠小腸45Ca攝取試驗結果表明，低鈣供給時(shí)，十二指腸、空腸對鈣的攝取力顯著(zhù)增加，極低鈣供給時(shí)，回腸對鈣的攝取力也顯著(zhù)增加。妊娠、非妊娠兩種不同生理狀態(tài)，以及3種不同鈣水平飼料對腸道45Ca攝取力的2×3析因分析結果表明，鈣在十二指腸攝取力增高是妊娠和低鈣供給共同作用的結果，而空腸和回腸攝取力增高主要是低鈣供給的結果\[5，6\]。表明，妊娠和低鈣的共同作用增加了鈣在腸道的吸收。

1.2 低鈣供給時(shí)孕婦的鈣代謝改變

    以36名孕18周婦女為研究對象，分為3組，1傳統膳食組，鈣攝入量為4785±1397mg/d；Ⅱ膳食鈣干預組，傳統膳食+45g奶粉，鈣攝入量8239±820mg/d；Ⅲ膳食加鈣劑聯(lián)合干預組，傳統膳食+45g奶粉+600mg鈣，鈣攝入量12746±1478mg/d。研究?jì)热莅ㄉ攀持笇В}攝入量監測，母體相關(guān)生化指標檢測，鈣代謝試驗，產(chǎn)后全身骨密度檢測以及胎兒、新生兒體格發(fā)育等，鈣營(yíng)養干預及追蹤從孕18周至產(chǎn)后45天\[7，8\]。
    胎兒及新生兒體格發(fā)育追蹤結果表明，傳統膳食所致低鈣攝入，不影響胎兒及新生兒體格發(fā)育\[7\]。鈣代謝實(shí)驗發(fā)現傳統膳食組鈣吸收率高達7468%，膳食鈣干預組鈣吸收率顯著(zhù)低于傳統膳食組，膳食加鈣劑聯(lián)合干預組鈣吸收率極顯著(zhù)低于傳統膳食組和膳食鈣干預組（p＜005，p＜001），而膳食加鈣劑聯(lián)合干預組鈣儲留顯著(zhù)高于其他兩組（p＜005）\[7\]。表明孕期低鈣供給時(shí)通過(guò)增加鈣的吸收，來(lái)滿(mǎn)足胎兒對鈣的需要，是孕婦對低鈣供給的適應，但鈣儲留量結果反映孕體對低鈣適應的限度。

2.孕期低鈣攝入影響骨健康

2.1 動(dòng)物實(shí)驗

    2.1.1 不同鈣攝入水平對妊娠大鼠骨質(zhì)影響
    當鈣水平為025%（1/2RDA）時(shí)，盡管可維持機體的正鈣平衡，但孕鼠股骨鈣含量顯著(zhù)下降，并出現明顯的股骨鈣動(dòng)員的病理學(xué)體征。而005%鈣組，機體處于負鈣平衡，股骨鈣含量進(jìn)一步減少，形態(tài)學(xué)上骨動(dòng)員體征更為明顯。鈣存留量與鈣攝入量相關(guān)分析結果亦表明，鈣存留量與鈣攝入量顯著(zhù)正相關(guān)（r=07519，p＜001）\[5\]。

    2.1.2 不同鈣攝入水平對孕及非孕大鼠骨質(zhì)影響的比較研究
    隨飼料中鈣水平下降，孕鼠股骨的凈重、骨灰分和骨鈣含量均有所下降，其中骨鈣下降明顯（表6，p＜005），在025%Ca組,孕鼠比非孕鼠骨鈣含量顯著(zhù)減少(p＜001)，而10%Ca水平，未見(jiàn)孕鼠與非孕鼠之差異\[6\]。股骨HE染色切片形態(tài)學(xué)改變與骨鈣測定結果一致，非孕組未見(jiàn)明顯改變，而孕鼠025%Ca組出現輕度佝僂病樣改變。
    鈣攝入量、機體鈣貯留量相關(guān)分析結果顯示骨鈣含量與大鼠鈣攝入量和機體鈣貯留量均顯著(zhù)正相關(guān)（r=07527和07021，p＜0001）\[6\]。表明低鈣供給時(shí)，盡管母體在鈣代謝上有一系列適應性改變，但鈣存留量降低，股骨鈣含量也降低，骨組織形態(tài)學(xué)發(fā)生改變。

2.2 人體研究

    2.2.1 孕期不同鈣攝入量對產(chǎn)后45天骨密度影響
    以傳統膳食,膳食鈣,膳食加鈣劑等3種不同鈣水平膳食干預孕中期婦女至產(chǎn)后45天，用雙能X線(xiàn)骨密度儀檢測全身骨密度，結果顯示，傳統低鈣膳食組多部位骨密度顯著(zhù)低于膳食鈣干預組和膳食加鈣劑聯(lián)合干預組，其中腰椎骨密度差異最顯著(zhù)）。傳統膳食組2～4腰椎正位、側位中部及側位骨密度均值均低于膳食鈣干預及膳食加鈣劑聯(lián)合干預組，差異顯著(zhù)或極為顯著(zhù)（p＜005或001）。

    2.2.2 各組產(chǎn)后骨密度與同齡非孕婦女骨密度比較研究
    傳統膳食組腰椎各部位骨密度顯著(zhù)低于膳食鈣干預組及膳食加鈣劑聯(lián)合干預組，差異顯著(zhù)或極為顯著(zhù)（p＜005或001）。與同齡非孕婦女相比，傳統膳食組腰椎各部位骨密度平均下降1486%，而膳食加鈣劑聯(lián)合干預，鈣攝入量達12746±1478mg/d可維持骨密度至同齡非孕婦女同等水平\[8，10\]。

3.孕期鈣代謝的調節

3.1 骨鈣素可能參與妊娠機體鈣代謝的調節

    妊娠機體鈣代謝除受甲狀旁腺素、降鈣素及維生素D的精密調節外，本次人體研究結果顯示，各組血清骨鈣素隨孕期進(jìn)程而增加，孕末期、產(chǎn)后期均顯著(zhù)高于孕中期，Ⅱ、Ⅲ組產(chǎn)后期顯著(zhù)高于孕末期，差異極為顯著(zhù)（p＜001）。表明隨孕期進(jìn)程骨形成活躍。
    組間比較時(shí)發(fā)現，膳食鈣干預組和膳食加鈣劑聯(lián)合干預組產(chǎn)后期婦女骨鈣素水平顯著(zhù)高于傳統膳食組（p＜005）。復相關(guān)分析結果表明，骨鈣素與鈣攝入量顯著(zhù)正相關(guān)（r=053，p=00009）,骨鈣素與多部位骨密度正相關(guān)（r=055，p＜001）\[7\]。表明鈣供給充足，成骨細胞增加，其分泌、釋放入血的骨鈣素也增加，母體骨形成增加，骨密度增加，尤其在產(chǎn)后。

3.2 雌激素可能參與孕體鈣代謝的調節

    Ⅱ組孕末期婦女雌激素水平顯著(zhù)高于孕中期（p＜001），產(chǎn)后雌激素水平明顯下降，各組均極顯著(zhù)低于孕末期（p＜001）。鈣劑干預組孕末期雌激素水平與孕中期無(wú)顯著(zhù)差異，但顯著(zhù)低于傳統膳食組和膳食鈣干預組婦女（p＜005，p＜001），產(chǎn)后雌激素水平顯著(zhù)低于傳統膳食組（p＜001）\[11\]。
    復相關(guān)分析結果表明，鈣攝入量與婦女孕末期、產(chǎn)后期雌激素水平顯著(zhù)負相關(guān)（r分別為-059，-046，p＜001），而孕末期鈣表觀(guān)吸收率與雌激素水平顯著(zhù)正相關(guān)（r=052，p＜005）。推測，孕末期傳統膳食至母體低鈣攝入時(shí)，雌激素分泌增加以促進(jìn)鈣吸收率增加，使機體在有限的鈣供給時(shí)獲得更多的鈣。此外，孕末期雌激素水平與側位、側位中心骨密度顯著(zhù)負相關(guān)，r分別為-060，-070（p＜001）。表明，孕末期母體低鈣攝入時(shí)，盡管雌激素分泌增加，鈣表觀(guān)吸收率增加，但骨密度下降。
    綜合分析鈣攝入量、雌激素、骨鈣素、骨密度之相關(guān)關(guān)系，發(fā)現，孕末期充足鈣供給，雌激素分泌減少，骨鈣素分泌增加，腰椎骨密度增加。而供給傳統低鈣膳食時(shí)，通過(guò)雌激素分泌增加，盡可能增加鈣的吸收，盡管如此，但低鈣供給仍致骨鈣素分泌下降，腰椎骨骨密度下降，推測這與低鈣供給時(shí)腰椎骨鈣釋放，以維持血鈣的穩定和滿(mǎn)足胎兒鈣需要有關(guān)。與孕末期相比，產(chǎn)后期各組婦女雌激素水平顯著(zhù)下降，骨鈣素水平顯著(zhù)升高，雌激素水平下降程度、骨鈣素水平升高程度與鈣攝入量密切相關(guān)，表明產(chǎn)后母體骨質(zhì)恢復仍與充足鈣供給有關(guān)。