Abstract: ObjectiveTo determine the lipid profile of gestational diabetes（GDM） during late pregnancy, and to find out the relation between third-trimester maternal lipid levels and the increase of maternal body weight. MethodsSerum lipids and apolipoproteins were determined in GDM or GIGT women diagnosed by 100g OGTT ADA standard (n=216) in their early third-trimester. The height and body weight were estimated before delivery. RESULTSSignificant increase of HDL-c, ApoA1 and TG levels in GDM/GIGT women were determined during the third-trimester of pregnancy, and the increase of TC, LDL-c and ApoB were slight (compared to normal standard).More than a half patient had normal BMI before pregnancy. Excessive body weight gain were observed in 74% GDM/GIGT women. There were no significant relations between either BMI before pregnancy or body weight gain to serum lipid levels. CONCLUSIONThe serum lipid profile in GDM/GIGT women is similar to normal gestation, but the increase of serum lipids during late pregnancy has no relations to BMI before pregnancy or body weight gain during pregnancy.

Keywords: GDM; GIGT; serum lipids; BMI; body weight

1 前言

妊娠糖尿病（GDM）是糖尿病的類(lèi)型之一，不同于1型DM，GDM與2型DM、代謝綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化有著(zhù)共同的發(fā)病基礎，并均與血脂代謝異常有著(zhù)密切關(guān)聯(lián)[1-4]。妊娠期會(huì )發(fā)生生理性的血脂升高。一般認為，正常妊娠時(shí)血脂變化以甘油三酯（TG）升高為著(zhù)，高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）膽固醇亦會(huì )升高，載脂蛋白A1（ApoA1）和載脂蛋白B（ApoB）的變化與HDL和LDL的升高相一致。已有研究表明，GDM患者孕期的血脂水平與2型DM妊娠婦女相近，均顯著(zhù)高于正常妊娠婦女，而GDM患者HDL及ApoA1水平卻低于正常妊娠婦女[1-2]，說(shuō)明GDM患者的血脂升高并非全部可由生理性變化來(lái)解釋?zhuān)赡芘cGDM本身的發(fā)生、發(fā)展有著(zhù)內在關(guān)聯(lián)。體重、能量及相關(guān)營(yíng)養素的攝入水平對2型DM、代謝綜合征的發(fā)生、發(fā)展和預后有重要影響。為了了解GDM患者妊娠晚期血脂變化的特點(diǎn)，以及其與孕期體重變化即能量營(yíng)養狀況的關(guān)系，本文現就北京協(xié)和醫院營(yíng)養科與產(chǎn)科、內分泌科于2006年1月~12月聯(lián)合進(jìn)行的GDM干預與預后的研究中的相關(guān)資料進(jìn)行分析和討論。

2 對象與方法

2.1 研究對象

2006年1~12月，于我院產(chǎn)科接受100g葡萄糖口服糖耐量試驗（OGTT）篩查，按照美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）標準診斷為GDM或妊娠糖耐量低減（GIGT）的第三孕程初期的初產(chǎn)婦女（即孕24周~30周）被納入本研究，多次妊娠、多胎妊娠、不良孕史、孕前血壓或尿檢異常，以及有其他系統性疾病史（包括孕前糖耐量異常或DM）者則未被納入。

2.2 研究方法

采用身高體重計（錫衡RGZ-120型，中國無(wú)錫）測定患者身高（赤足，測定3次取平均，精確至cm）、體重（清晨空腹、著(zhù)內衣，測定3次取平均，精確至0.5kg），孕前體重值詢(xún)問(wèn)患者本人。

采取清晨空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀（Olympus AU 5400, 日本）測定血漿總膽固醇(TC)、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、脂蛋白a（Lipoprotein a, Lpa）。

2.3 數據處理

采用SPSS11.5 for Windows軟件包對所獲數據進(jìn)行分析，計量資料以均數±標準差描述，組間比較用t檢驗，以Pearson方法進(jìn)行相關(guān)性檢驗，P＜0.05為差異具有顯著(zhù)性

3 結果

3.1血脂

本研究共納入216例符合GDM或GIGT（GDM/GIGT）診斷標準的患者，平均年齡32.08±3.85歲（23歲-42歲），于第三孕程初期（孕29周±7日）進(jìn)行7項血脂指標測定（n=180），其中部分病例僅進(jìn)行TG、TC測定（n=36）（表 1）。結果顯示，除Lpa外，TC、TG、HDL-c、LDL-c、ApoA1、ApoB的均值均高于正常上限。以各指標的正常值作為對照來(lái)進(jìn)一步分析各指標高于正常上限患者所占百分比發(fā)現，分別有80.11%和93.37%的GDM患者在孕晚期HDL-c和ApoA1升高，其次是TG升高的患者比例超過(guò)了70%（78.67%），TC、ApoB以及LDL-c升高的患者比例略低，分別為61.33%、60.22%和39.23%，僅有26.52%的患者Lp(a)超過(guò)正常水平。

表1GDM/GIGT孕婦孕晚期血脂情況

3.2 血脂水平與體重變化的關(guān)系

體重以及由體重派生而來(lái)的體質(zhì)指數（Body Mass Index, BMI）是營(yíng)養狀況評價(jià)的常用指標，在排除其他干擾因素的情況下（如水腫、體成分異常），被認為能夠反映個(gè)體的存脂及能量營(yíng)養狀況。而一段時(shí)期內的體重變化則能反映能量營(yíng)養狀況的變化。一般認為，無(wú)論身高或孕前體型如何，足月、單胎孕婦在整個(gè)孕期體重增長(cháng)以介于10-12.5kg為宜。在排除了其他干擾因素后（如水腫、身體組成異常），過(guò)高的體重獲得往往說(shuō)明能量攝入過(guò)高。

納入本次研究的216例GDM/GIGT患者孕前BMI為22.13±3.10kg/m2(17.19-31.63kg/m2)，其中處于正常水平的比例為61.4%，余者除7%低于正常低限屬于消瘦體型外，超重、肥胖者各占15.8%（圖 1）。本研究結果示，GDM/GIGT孕婦平均孕期體重增長(cháng)（孕39周±7日測定）為16.03±5.00kg，明顯高于12.5kg。從人數構成上看，體重增長(cháng)過(guò)高者占到74%，而孕期體重增長(cháng)處于正常水平的患者比例為22%，僅有4%孕婦未獲得足夠的孕期體重增長(cháng)（表 2）。按照孕前BMI水平進(jìn)行分組比較，孕期體重增長(cháng)在各組間均沒(méi)有顯著(zhù)差異。而比較各組孕期體重增長(cháng)幅度發(fā)現，與孕前消瘦孕婦相比，正常、超重和肥胖組0-40周體重增幅顯著(zhù)較小（圖 1）。孕期體重增長(cháng)可反映能量攝入水平，據此結合以上結果推論，孕前消瘦者孕期能量攝入較孕前明顯提高，且均顯著(zhù)高于非消瘦者（BMI正常、超重或肥胖）。

按孕期體重增長(cháng)是否處于正常范圍進(jìn)行分組分析，結果示，體重增長(cháng)不足、正常或體重增長(cháng)過(guò)高組間各項血脂指標沒(méi)有顯著(zhù)差異（表 2）。如果按孕前BMI是否處于正常范圍分組對各項血脂指標進(jìn)行分析，結果示，孕前消瘦、正常、超重或肥胖組各項血脂指標沒(méi)有顯著(zhù)差異（表3）。

血脂代謝受能量及3種供能營(yíng)養素攝入水平的影響，一般認為，脂肪、碳水化合物等攝入過(guò)高可導致能量過(guò)剩（超重或肥胖），從而誘發(fā)高脂血癥。既然孕期體重增長(cháng)過(guò)高（能量攝入過(guò)剩）在納入研究的GDM/GIGT患者中是普遍存在的，那么GDM/GIGT患者孕晚期血脂升高是否與孕期能量過(guò)剩或孕前BMI水平有關(guān)？本研究就此進(jìn)行相關(guān)性分析，結果示各項血脂指標與孕前BMI、孕期體重增長(cháng)或孕期體重增幅之間并沒(méi)有顯著(zhù)關(guān)聯(lián)（表4）。

3.3 血脂異常與體重變化的關(guān)系

TC、LDL-c及ApoB升高是公認的病理性血脂異常的指標，是動(dòng)脈粥樣硬化、胰島素抵抗、胎盤(pán)功能不良、妊高征等的危險因素[1-4]。3項指標之間存在密切相關(guān)關(guān)系，本研究結果也證實(shí)了這一點(diǎn)。納入研究的216例患者中LDL-c升高的占39.23%，按LDL-c是否升高進(jìn)行分組分析的結果示，LDL-c升高組TC、LDL-c、ApoB以及Lpa的水平顯著(zhù)高于LDL-c正常范圍組，而兩組間孕前BMI、孕期體重增長(cháng)或孕期體重增幅則并無(wú)差異（表 5）。

圖1不同孕前BMI水平組孕期體重變化情況

表2不同的孕期體重增長(cháng)水平組血脂情況

表3不同孕前BMI水平組血脂情況

表4孕前BMI、孕期體重增長(cháng)與孕晚期血脂水平的相關(guān)性

表5不同LDL-c水平組孕前BMI及孕期體重增長(cháng)情況

4 討論

妊娠中晚期母體血脂水平逐漸升高，普遍會(huì )高于非孕時(shí)期，這種現象的發(fā)生有其生理意義。有文獻認為，至妊娠中晚期TG的合成與廓清失衡，其原因在于：孕期母體攝食增加、食物脂肪以乳糜微粒（CM）吸收入血增加；同時(shí)脂肪組織分解加速；肝臟合成極低密度脂蛋白（VLDL）增加；除乳腺、胎盤(pán)外其他肝外組織脂蛋白脂酶（LPL）活性下降，血內脂質(zhì)在外周的清除下降。雖然母體血內脂質(zhì)難以透過(guò)胎盤(pán)而被胎兒直接利用，但是母體較高的血脂水平可以間接為胎兒提供包括糖、酮體等產(chǎn)能物質(zhì)，維持母體及胎兒的血糖穩定。孕期升高的血脂水平在產(chǎn)后短期內會(huì )迅速下降，回復正常[3-4]。

然而，妊娠中晚期的血脂升高是否均可被視為生理現象？已有研究表明，妊娠期血脂異常可能與母體胰島素抵抗、GDM及妊高征的發(fā)生、內皮細胞功能損傷、胎盤(pán)功能不良以及新生兒出生體重異常（巨大兒或低體重兒）等有關(guān)[1-7]，對產(chǎn)后母體及初生嬰兒的遠期健康效應有待闡明。更為嚴重的是，在孕程中晚期，原有高脂血癥的婦女或有高脂血癥家族史的妊娠婦女，可能由TG極度升高誘發(fā)急性胰腺炎[8]。在目前實(shí)行的圍產(chǎn)期保健中并不將孕婦血脂監測作為常規項目，而臨床營(yíng)養人員對妊娠期高脂血癥普遍缺乏認知。如何看待妊娠期的血脂升高？究竟應依據其升高的程度、類(lèi)型，抑或是其升高的起始時(shí)間和恢復正常的時(shí)間來(lái)界定屬于生理狀態(tài)或病理狀態(tài)，以及如何進(jìn)行營(yíng)養干預，目前尚無(wú)定論。

已有研究表明，GDM患者孕期的血脂水平與T2DM妊娠婦女相近，均顯著(zhù)高于正常妊娠婦女，而GDM患者HDL及ApoA1水平卻低于正常妊娠婦女[1-2]。本研究結果示，GDM/GIGT孕婦孕晚期HDL、ApoA1以及TG顯著(zhù)升高，而TC、ApoB的均值僅略高于正常上限，LDL、Lpa則沒(méi)有升高。這樣的結果與文獻報告不盡不同，而是說(shuō)明GDM/GIGT患者孕晚期血脂升高更符合孕期生理性變化的特點(diǎn)。

孕前BMI水平、孕期體重增長(cháng)可以分別反映孕前和孕程中能量營(yíng)養狀態(tài)，而孕期體重增長(cháng)幅度可以減少體型大小對孕期體重增長(cháng)絕對值的影響。本研究結果示，多數GDM/GIGT患者孕前BMI處于正常范圍，而多數GDM/GIGT患者孕期體重增長(cháng)高于適宜水平（10-12.5kg）。按照孕前BMI不同水平進(jìn)行分組比較、或是按照孕期體重增長(cháng)水平進(jìn)行的分組比較均未能觀(guān)察到各組間各項血脂指標的顯著(zhù)差異。對孕前BMI或孕期體重增長(cháng)/增幅與血脂指標所做的相關(guān)性分析也未能得出陽(yáng)性結果。按照LDL-c是否高于正常分組進(jìn)行比較發(fā)現，盡管LDL-c升高組TC、LDL、ApoB及Lpa均顯著(zhù)高于LDL正常組，但是兩組間孕前BMI、孕期體重增長(cháng)/增幅卻無(wú)顯著(zhù)不同。據此我們認為孕前或孕期的能量營(yíng)養狀況不是造成GDM/GIGT患者孕晚期血脂升高的主要因素。

為進(jìn)一步闡明營(yíng)養因素對GDM/GIGT孕婦孕期血脂水平的影響，需要在此橫斷面研究基礎上設立正常妊娠組進(jìn)行前瞻性的對照研究，完善膳食調查、營(yíng)養干預以及預后觀(guān)察的工作。我們的研究初步證實(shí)GDM/GIGT患者存在與正常妊娠相似的孕晚期血脂升高現象，這種變化與孕前的BMI或孕程中的體重變化沒(méi)有顯著(zhù)相關(guān)。

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