The Supplement of Vitamins for Chronic Diseases Prevention Based on Balanced Diet
于康¹ 陳君石²

（1中國醫學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫院臨床營(yíng)養科，北京 100730； 2中國疾病預防控制中心營(yíng)養與食品安全所，
北京 100050）

以平衡膳食為基礎，按照合理劑量服用維生素和礦物質(zhì)制劑，以補充膳食的不足，可預防某些慢性疾病的發(fā)生[1]。維生素和礦物質(zhì)在食管癌、賁門(mén)癌、乳腺癌和結腸癌等[2]、冠心病[3]、老年性白內障[4]、2型糖尿病[5]、新生兒出生缺陷[6]、肥胖癥[7]和骨質(zhì)疏松癥[8]等防治方面扮演重要角色，并在維護老年人適宜的免疫力和認知能力方面有重要作用[9]。Fairfield等對1966－2002年間Medline收錄的有關(guān)補充維生素的研究文獻進(jìn)行了系統總結[1]，結論表明“維生素的攝入不足與慢性疾病的發(fā)生有關(guān)。以合理劑量補充維生素和礦物質(zhì)是安全和有效的”。

1992年[10]和2002年[11]的中國人群膳食和營(yíng)養狀況調查證實(shí)，我國居民維生素和礦物質(zhì)的缺乏問(wèn)題一直較為嚴重。合理補充維生素和礦物質(zhì)以維護健康和預防慢性疾病是重要的公共營(yíng)養與健康問(wèn)題之一。

美國醫學(xué)會(huì )雜志(JAMA)于2007年2月發(fā)表了Bjelakovic等題為“抗氧化補充劑在一級和二級預防的隨機研究中的死亡率”一文[12]，作者對68項研究進(jìn)行薈萃分析后，得出“使用β-胡蘿卜素、維生素A和維生素E作為治療藥物可能增加死亡率”的結論。對該報告進(jìn)行分析和解讀有利于明確如何科學(xué)補充維生素。

1 Bjelakovic報告簡(jiǎn)介[12]

該報告旨在評價(jià)β-胡蘿卜素、維生素A、維生素E、維生素C和硒等五種抗氧化劑在一級和二級預防的隨機研究中對死亡率的影響。作者收集了來(lái)自Cochrane中心、Medline、EMBASE和科學(xué)引文索引（SCI）的68項研究（共計232,606名研究對象）進(jìn)行薈萃分析。在排除了“高偏倚風(fēng)險”研究后，其結論為“β-胡蘿卜素（RR 1.07；95%CI 1.02-1.11）、維生素A（RR 1.16；95%CI 1.10-1.24）和維生素E（RR 1.04；95%CI 1.01-1.07）作為治療藥物可能增加死亡率。”

2 Bjelakovic報告的局限性降低了其結論的可靠性[12]
局限性1、將一級預防和二級預防的研究數據合并分析
在該報告納入的68項研究中，對健康群體進(jìn)行的一級預防研究共21項，對特殊疾病群體（包括胃腸道疾病、心血管疾病、神經(jīng)系統疾病、風(fēng)濕科疾病、腎臟疾病、內分泌疾病等）進(jìn)行的二級預防研究共47項（占總量的69.1％）。作者未將一級預防和二級預防的數據分別進(jìn)行統計分析，而是將健康群體和疾病群體的所有研究結果全部合并后按照“低偏倚風(fēng)險”和“高偏倚風(fēng)險”分類(lèi)處理。我們知道，不同的對象人群在維生素補充的種類(lèi)、劑量、方式及機體對維生素補充后的反應等方面均有很大差異，所產(chǎn)生的臨床結局可能顯著(zhù)不同[1-9]。將健康人與疾病患者的數據合并處理顯然不妥，其結論的可靠性也因此降低。

局限性2、研究對象和營(yíng)養素補充差異較大

納入研究在研究對象例數、年齡、抗氧化劑種類(lèi)、劑量、用藥組合方式和持續時(shí)間等方面差異很大。如研究對象例數從24例至39876例；年齡從18歲到103歲；研究對象中包括健康群體和特殊疾病患者；β-胡蘿卜素用量相差42倍；維生素A相差150倍；維生素C相差33倍；維生素E相差500倍；硒相差10倍；觀(guān)察期從28天至12年，隨訪(fǎng)期從28天到14.1年；營(yíng)養素的給予方式包括十幾種組合形式等。對上述差異，作者并未進(jìn)行相應處理，而是將所有數據合并分析。結果就出現了從3個(gè)月內監測109位接受家庭護理的老人與12年隨訪(fǎng)22071位男性醫生的比較；從采用超大劑量維生素A(200,000IU)的一日研究與持續多年的維生素補充研究的比較等。目前已明確，補充維生素的最終結果受多種因素的影響，包括應用對象的健康和疾病狀況、年齡、補充維生素的種類(lèi)、劑量、補充周期、配伍類(lèi)型等[1-9]。而該報告并未對各類(lèi)影響因素進(jìn)行有效控制和分層處理，使其結論的可靠性被降低，亦缺乏現實(shí)指導意義。

局限性3、抗氧化營(yíng)養素的使用劑量過(guò)高

Bjelakovic報告所納入的很多研究中，營(yíng)養素的劑量遠高于成人推薦營(yíng)養素攝入量(RNI)或適宜攝入量(AI)，甚至高于可耐受最高攝入水平(UL)和最低毒副反應水平(LOAEL)[13]。其中，維生素A、維生素E、維生素C和硒的最大用量分別高達我國RNI或AI值的75倍、238倍、20倍和4倍；平均用量也分別高達RNI或AI值的7.6倍、27倍、4.9倍和2.0倍。更有甚者，維生素A的最高用量達到UL和NOAEL值的20倍，高達LOAEL值的近10倍，平均用量亦高達UL和NOAEL的2倍。維生素E的最高用量達到UL和NOAEL值的4.2倍；維生素C的最高用量達到UL和NOAEL值的2倍；硒的最高用量達到UL和NOAEL值的2.3倍和4.6倍。如此高的劑量，與基于膳食營(yíng)養素參考攝入量(DRIs)設計、用于一般保健的維生素和礦物質(zhì)補充劑的劑量水平相距甚遠，其“維生素增高死亡率”的結論顯然不適用于推薦劑量水平的維生素和礦物質(zhì)補充。

局限性4、其他營(yíng)養素對所觀(guān)察的抗氧化營(yíng)養素的影響未能排除
Bjelakovic報告中，除所觀(guān)察的β-胡蘿卜素、維生素A、維生素E、維生素C和硒之外，還涉及鋅、葉黃素、蛋氨酸和泛醌等。有11項研究在給予抗氧化劑的同時(shí)，還給予了不具有抗氧化特性的維生素和礦物質(zhì)。由于多種維生素和礦物質(zhì)之間在消化、吸收、代謝和利用方面可能存在相互作用，這些同時(shí)存在的微量營(yíng)養素應被視為與所觀(guān)察的5種抗氧化劑有相互影響的“相關(guān)變量”，但作者并未對這些相關(guān)變量的可能影響予以分析和排除，故其結論的可靠性受到影響。

局限性5、沒(méi)有對死亡原因進(jìn)行分析

Bjelakovic報告并未明確死亡原因。不分析具體的死亡原因而將所有死亡病例加起來(lái)籠統分析顯然缺乏說(shuō)服力。實(shí)際上，在其所納入的大部分研究中，死亡原因與服用維生素的確切關(guān)系并不明確。作者承認大部分研究并未揭示出為什么服用這些抗氧化劑會(huì )提高死亡率。同時(shí)，也無(wú)法評價(jià)抗氧化營(yíng)養素補充劑對有特殊營(yíng)養素需要的研究對象的死亡率是如何影響的。如果同時(shí)考慮到所納入的占總研究量69.1％的特殊疾病研究，那么，究竟死亡率的增高是因為維生素補充還是慢性疾病（包括冠心病、部分癌癥等）所致就非常值得商榷了。

3 Bjelakovic報告的結論不適用于健康群體和中國情況
如前所述，Bjelakovic報告中占總量的69.1％的研究為特殊疾病群體的研究，其中包括癌癥、心血管疾病、腎臟病和風(fēng)濕病等患者，且常服用多種藥物。很顯然，其結論不適用于健康群體。同時(shí)，其中的大多數研究為采用超大劑量抗氧化維生素治療，與基于DRIs劑量補充維生素的疾病群體也同樣不適用。

Bjelakovic報告的研究對象平均年齡為62歲（最大103歲），整體年齡偏大，將其研究結論直接應用于中青年群體顯然是不合適的。

Bjelakovic報告所納入的68項研究分別在歐洲、北美洲、南美洲、亞洲和大洋洲進(jìn)行。值得注意的是，其中的62項研究（占總量的91.2％）來(lái)自高收入的發(fā)達國家，僅有6項研究來(lái)自低收入或中等收入的發(fā)展中國家。作者承認絕大多數的研究對象所來(lái)自的發(fā)達國家并沒(méi)有明顯的特殊抗氧化性營(yíng)養素缺乏的問(wèn)題。

中國的情況則截然不同。根據衛生部公布的2002年中國居民營(yíng)養與健康現況調查報告[11]，我國城鄉居民部分維生素和礦物質(zhì)的缺乏問(wèn)題非常突出，以維生素A為例，膳食維生素A的平均攝入量為478.8(gRE，僅占RNI的59.9％。因此，指導居民在平衡膳食基礎上，按推薦量標準補充維生素是有現實(shí)意義的。而來(lái)自維生素缺乏問(wèn)題并不突出的發(fā)達國家的研究結論顯然不適用于中國情況。

4 科學(xué)看待維生素補充

1、不論維生素缺乏所致的健康損害，還是合理補充維生素以獲得健康益處，都是相對漫長(cháng)的過(guò)程。值得注意的是，由于人們認識上的不足，以往通常只在某些特定情況下（如發(fā)生疾病或進(jìn)食減少等），甚至在已確診某種維生素缺乏病時(shí)才意識到補充維生素的問(wèn)題。然而，隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展和營(yíng)養水平的提高，典型的維生素缺乏癥（如“夜盲癥”、“壞血病”等）已不多見(jiàn)，但伴隨而來(lái)的是不易導致典型癥狀出現的維生素缺乏狀況的廣泛存在，并可能在持續一定時(shí)間后導致慢性疾病的發(fā)生和發(fā)展，特別是嚴重威脅公眾健康的冠心病、糖尿病、部分癌癥和骨質(zhì)疏松癥等。這已為眾多研究所證實(shí)[1]。因此，維生素的補充應本著(zhù)“預防為主”的基本原則，使維生素的補充具備適宜的“提前量”。

2、平衡膳食是合理營(yíng)養的基礎，但不可否認的是，膳食不平衡的問(wèn)題廣泛存在且較為嚴重。加之食品在儲存、加工和烹制過(guò)程常常導致維生素不同程度的損失，使機體的最終出現維生素缺乏。最新的中國居民營(yíng)養與健康現況調查報告已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)[10,11]。為此，倡導公眾合理服用維生素制劑以補充膳食的不足是具有很強的針對性和重要的現實(shí)意義的。

3、對維生素應有一個(gè)科學(xué)準確的定位。維生素是人體不可缺少的營(yíng)養素，但對于已形成的疾病（如心肌梗塞、癌癥等），維生素僅起到改善患者的營(yíng)養狀況、提高其生活質(zhì)量的作用，維生素不大可能扮演治愈心肌梗塞和癌癥的角色。換言之，維生素是用于維持和改善人體營(yíng)養狀態(tài)和健康水平的，不是用于治療疾病的。在特殊疾病的整個(gè)治療過(guò)程中，維生素只是起輔助作用[1]。

4、基于推薦量水平的補充，可使維生素補充劑的含量和膳食攝入量的疊加總量處于合理和安全的范圍。以維生素A為例，根據全國營(yíng)養調查的數據，我國居民每日膳食維生素A攝入量?jì)H占推薦量標準的63％。在服用維生素補充劑后，總攝入量達到推薦量標準的197％，已滿(mǎn)足機體需要，同時(shí)距維生素A的UL值（390％）仍有相當的距離，即不存在“過(guò)量”的安全問(wèn)題。

5結論

我們分析和評價(jià)了JAMA上發(fā)表的Bjelakovic等“抗氧化補充劑在一級和二級預防的隨機研究中的死亡率”一文。我們認為鑒于該報告存在較大的局限性，其“采用β-胡蘿卜素、維生素A和維生素E治療可能增加死亡率”的結論不適用于健康群體和中國情況。基于目前眾多的研究證據，我們認為，建立良好的生活方式，在平衡膳食的基礎上，根據自身需要，按照推薦劑量服用維生素和礦物質(zhì)制劑以補充膳食的不足，將有助于健康的維護和慢性疾病的預防。

主要參考文獻：

1.Fairfield KM, Fletcher RH.Vitamins for chronic disease prevention in adults: scientific review[J]. JAMA, 2002，287：3116-3126.

2.黎均耀，布洛特，李冰，等. 中國林縣居民癌癥和其他常見(jiàn)病營(yíng)養預防試驗效果初步報告[J]. 中華腫瘤雜志，1993，15：165-181.

3.Boushey CJ, Beresford SA, Omenn GS, et al. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes[J]. JAMA, 1995, 274(13):1049-1057.

4.Sperduto RD, Hu TS, Milton RC, et al. The Linxian cataract studies: two nutrition intervention trials[J]. Arch Ophthalmol, 1993, 111:1246-1252.

5.杜萱，史奎雄，孫建琴，等. 補充多種維生素制劑對動(dòng)脈硬化性疾病患者同型半胱氨酸水平的影響[J]. 中國臨床營(yíng)養雜志, 2002,10(1):60.

6.Berry RJ，Li Z，Erickson JD. Preventing neural-tube defects with folic acid in China [J]. N Engl J Med, 1999, 341:1485-1490.

7.Zemel MB, Shi H, Greer B, et al. Regulation of adiposity by dietary calcium[J]. FASEB J. 2000,14(9):1132-1138.

8.Shea B, Wells G, Cranney A, et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. VII. Meta-analysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis[J]. Endocr Rev. 2002, 23(4):552-559.

9.蔣朱明. 多種維生素補充對某些疾病預防及對認知能力等的影響－隨機對照研究文獻復習[J]. 中國臨床營(yíng)養雜志, 2004, 12:4-6.

10.葛可佑. 90年代中國人群的膳食與營(yíng)養狀況（1992年全國營(yíng)養調查）[M]. 北京：人民衛生出版社，1996：195.

11.中華人民共和國衛生部，中華人民共和國科學(xué)技術(shù)部，中華人民共和國國家統計局. 中國居民營(yíng)養與健康現狀[J]. 中國心血管病研究雜志，2004，2:919.

12.Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, et al. Mortality in Randomized Trials of Antioxidant Supplements for Primary and Secondary Prevention－Systematic Review and Meta-analysis[J]. JAMA, 2007, 297:842-857.

13.中國營(yíng)養學(xué)會(huì ). 中國居民膳食營(yíng)養素參考攝入量[M]. 北京:中國輕工業(yè)出版社，2000.