1981～2006年全球推廣母乳喂養，改善嬰兒營(yíng)養
不良及嬰兒配方奶成分改進(jìn)及應用的進(jìn)展原文來(lái)自J of Nutrition. 2007,137:499S-502S;作者：William C.Heird
Progress in Promoting Breast-feeding, Combating Malnutrition, and Composition and Use of
Infant Formula，1981-2006
孫麗娜許穎編譯蘇宜香審校
（中山大學(xué)公共衛生學(xué)院營(yíng)養系，廣州，510080）

摘要： 目前，發(fā)展中國家90%以上的女性及發(fā)達國家50%~90%的女性選擇母乳喂養，并且喂養時(shí)間延長(cháng)，較25年前有了很大進(jìn)步。但是全球范圍內純母乳喂養至4月齡的嬰兒仍少于35%。嬰兒營(yíng)養不良狀況也得到了很大改善。1980年，發(fā)展中國家有47%的5歲兒童發(fā)育不良；到2005年，該比例下降至29%。嬰兒配方奶成分改進(jìn)及其應用方面的進(jìn)步主要包括，研制出低出生體重兒配方奶，滿(mǎn)足其認知能力發(fā)育的需求；使用母乳營(yíng)養強化劑配合母乳喂養，防止早產(chǎn)兒營(yíng)養缺乏；早產(chǎn)兒和低出生體重兒出院后的配方奶與母乳喂養相結合得到應用廣泛。25年來(lái)，足月兒配方奶也發(fā)生了一系列變化，其成分更接近于母乳，使普通配方奶喂養兒與母乳喂養兒的發(fā)育狀況更為接近；以乳清蛋白為主的配方奶比酪蛋白為主的配方奶應用更為廣泛；鐵強化配方奶的應用增加。嬰兒喂養中牛奶添加時(shí)間晚于25年前。盡管推廣母乳喂養及提高嬰兒配方奶質(zhì)量方面取得了很大進(jìn)步，但母乳喂養時(shí)間需進(jìn)一步延長(cháng)，嬰兒配方奶成分仍需進(jìn)一步改善。
25年前，WHO世界衛生大會(huì )通過(guò)了《母乳替代品市場(chǎng)國際準則》（簡(jiǎn)稱(chēng)：準則）。準則旨在保護和推廣母乳喂養，并保證在有必要時(shí)適當地使用母乳替代品，從而為嬰兒提供安全充足的營(yíng)養\[1\]。準則對嬰兒配方奶、乳制品、其它食品飲料等母乳替代品的銷(xiāo)售及奶瓶奶嘴的質(zhì)量、規格、銷(xiāo)售等作了一系列規定。時(shí)至今日，各個(gè)國家對準則的貫徹實(shí)施情況不一，有的已經(jīng)將準則的全部或部分條款寫(xiě)入法律，有的也已擬好了草案，有的主張志愿執行準則，還有的則正在研究是否該接受準則。少數國家例如美國，雖然官方未采取行動(dòng)執行準則規定，但是這些國家在母乳替代品、奶瓶及奶嘴的生產(chǎn)或銷(xiāo)售方面大都遵守準則規定。
1 推廣母乳喂養的進(jìn)展
目前，發(fā)展中國家超過(guò)90%的女性、發(fā)達國家50%~90%的女性選擇母乳喂養，母乳喂養率大大高于25年前\[2\]。母乳喂養時(shí)間也延長(cháng)，但是純母乳喂養情況并沒(méi)有明顯改善：全世界純母乳喂養4個(gè)月的嬰兒不到35%，而發(fā)展中國家純母乳喂養3個(gè)月的嬰兒不到一半\[3\]。
為進(jìn)一步推廣母乳喂養，了解母親選擇母乳喂養的決定因素非常重要\[4\]。直接因素包括家庭、醫療、文化態(tài)度、準則、人口統計、經(jīng)濟狀況、商業(yè)壓力、國家及國際政策準則等。而準則有助于消除一些不利于母乳喂養的商業(yè)壓力，如廣告。間接因素包括母親所了解的信息及其在孕期、分娩時(shí)、產(chǎn)后所受到的物質(zhì)及社會(huì )支持，這些因素均受到準則的影響。
2 改善嬰兒營(yíng)養不良的進(jìn)展
在母乳喂養得以大力推廣的同時(shí)，嬰兒營(yíng)養不良也得到了很大改善。1980年，發(fā)展中國家49%的學(xué)齡前兒童（5歲以下）發(fā)育不良（低年齡別身高）；2000年該比例降至30%，2005年降至27%\[5\]；學(xué)齡前兒童低體重（低年齡別體重）比例亦下降，從1995年的38%降至2005年的23%。而非洲例外，自1980年起，在除北部外的其它非洲地區，學(xué)齡前兒童發(fā)育不良及低體重比例沒(méi)有下降甚至略有升高。由于1980年以后非洲總人口數增加，因此，整個(gè)非洲發(fā)育不良及低體重兒童的絕對數量分別增加了50%及75%。
從1995年到2005年，發(fā)展中國家學(xué)齡前兒童低身高別體重比例基本維持在83%不變。但是，就整體而言，目前嬰幼兒營(yíng)養不良比例較25年前下降。準則無(wú)疑對全世界的進(jìn)步做出了貢獻，至少有利于許多遵守準則的非洲國家保持嬰幼兒營(yíng)養現狀。
3 嬰兒配方奶成分改進(jìn)及應用的進(jìn)展
嬰兒配方奶中的宏量營(yíng)養素成分在數量上與母乳相似，而且在25年內幾乎沒(méi)有變化，但是質(zhì)量上發(fā)生了變化，更接近母乳中的營(yíng)養成分及非營(yíng)養成分。此外，25年來(lái)嬰兒喂養方式也發(fā)生了變化。
31 喂養方式發(fā)展趨勢
25年來(lái)嬰兒喂養方式的一個(gè)主要發(fā)展趨勢是嬰兒膳食中牛奶的添加時(shí)間延遲\[6\]。美國一項全國范圍調查—“嬰幼兒喂養研究”電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)了2515名4~24月齡嬰幼兒的母親。研究表明，嬰兒6月齡時(shí)均未添加牛奶；且與過(guò)去相比，12月齡時(shí)牛奶添加量仍很低\[7\]，不到25%的嬰幼兒（12月齡及以上）在第一年內添加牛奶。
另一個(gè)趨勢是以乳清蛋白為主的嬰兒配方奶粉比酪蛋白為主的配方奶應用更廣\[6\]。25年前，僅有一種乳清蛋白配方奶；而現在最暢銷(xiāo)的配方奶中乳清蛋白占蛋白質(zhì)組分的50%以上。盡管牛奶酪蛋白與乳清蛋白的營(yíng)養價(jià)值差別不大\[8\]，但乳清蛋白配方奶的蛋白質(zhì)成分更接近母乳，而牛奶中酪蛋白與乳清蛋白的比例與母乳差別較大\[9\]。
25年內鐵強化配方奶消費量逐年增加，1971年占嬰兒配方奶總消費量的32%，1991年占76%，之后數年仍持續增長(cháng)。其廣泛應用的主要原因是它能降低嬰兒缺鐵性貧血的發(fā)病率。
嬰兒配方奶中的脂肪種類(lèi)也越來(lái)越接近母乳的脂肪酸成分，且強化脂肪吸收。在配方奶中添加植物油，可使配方奶喂養兒的脂肪吸收率與母乳喂養兒一致，而將植物油與長(cháng)鏈多不飽和脂肪酸同時(shí)添加到配方奶中，則可使配方奶脂肪酸組分更接近于母乳。
較大嬰兒配方奶（含更多蛋白質(zhì)，其它成分與足月兒配方奶相似）主要適用于斷奶或6月齡以上嬰兒，在除美國外的許多國家普遍應用。但歐洲兒科胃腸病學(xué)、肝臟病學(xué)及營(yíng)養學(xué)會(huì )近期指出，足月兒配方奶可滿(mǎn)足6月齡以上嬰兒的營(yíng)養需求，而不需要較大嬰兒配方奶\[10\]。
32 早產(chǎn)兒及低出生體重兒營(yíng)養
25年來(lái)，低出生體重（LBW）兒營(yíng)養護理方面取得了很大進(jìn)步；極低出生體重兒（BW＜1500g）的存活情況也大大改善，目前其存活率達到了100%；重度低出生體重兒（BW＜1000g）存活率也達到90%\[11\]。早產(chǎn)兒存活率也大大提高。由于這些嬰兒吸吮吞咽能力差，而且存在其它疾病和發(fā)育問(wèn)題，因此喂養起來(lái)非常困難。對于如何界定這些嬰兒的喂養目標，目前仍有爭議，但普遍認為這些嬰兒的發(fā)育速率及營(yíng)養素供給速率應盡可能與其出生前在子宮內的情況一致。
但由于母乳及足月兒配方奶供給蛋白質(zhì)、鈣、磷等營(yíng)養素的速率不能達到上述標準\[12\]，因此，早產(chǎn)兒及低出生體重兒在住院期間應使用專(zhuān)門(mén)的醫用配方奶。盡管這種配方奶的蛋白質(zhì)、鈣、磷含量高于足月兒配方奶，但它缺乏母乳特有的免疫因子及其它有益成分。因此，母乳營(yíng)養強化劑得以引入。除早產(chǎn)兒及低出生體重兒醫用配方奶中的各種營(yíng)養素外，它還含有母乳中的一些有益成分\[13\]。
盡管如此，1994年至1995年的一項嬰兒出生體重調查顯示，仍有90%以上的早產(chǎn)兒及低出生體重兒出院后體重較足月兒標準體重低10%\[14\]。而且，由于早產(chǎn)兒/低出生體重兒出院后不能長(cháng)期使用醫用配方奶及母乳強化劑，因此，為解決這類(lèi)嬰兒出院后的營(yíng)養護理問(wèn)題，最近研制出了早產(chǎn)兒及低出生體重兒出院后配方奶。其蛋白質(zhì)、鈣、磷含量高于足月兒配方奶，但低于醫用配方奶。因此與母乳喂養相結合而廣泛應用。大多數資料顯示，早產(chǎn)兒/低出生體重兒出院后喂養該配方奶，其生長(cháng)發(fā)育較喂養足月兒配方奶更快，而且這種生長(cháng)發(fā)育速度可以一直持續到嬰兒12~18月齡\[15，16\]。但也有一項研究報道喂養這兩種配方奶的嬰兒在生長(cháng)發(fā)育方面不存在差異\[17\]。
33 嬰兒配方奶成分的改進(jìn)
一般認為牛磺酸是含硫氨基酸的最終代謝產(chǎn)物，25年前就已添加到嬰兒配方奶中。臨床研究顯示配方奶喂養兒與母乳喂養兒相比，血漿和尿中的牛磺酸含量均較低，故推斷母乳中含有牛磺酸而嬰兒配方奶中則無(wú)\[18\]。盡管還不清楚牛磺酸水平低下是否會(huì )影響嬰兒生理功能發(fā)育，但是長(cháng)期應用缺乏牛磺酸的腸外營(yíng)養療法可導致視網(wǎng)膜功能不全。美國\[20\]及歐洲\[10\]嬰兒配方奶營(yíng)養素推薦量中均未規定牛磺酸的最低添加量，表明尚無(wú)充足數據證明牛磺酸的功效。但是，兩國都規定了牛磺酸的最高添加量，說(shuō)明牛磺酸攝入量只要低于該最高量都是安全的。
肉堿存在于母乳和牛奶中。由于它在脂肪氧化中起關(guān)鍵作用\[21\]，因此20多年前就被添加到豆類(lèi)配方奶中。目前，所有嬰兒配方奶都規定了肉堿最低添加量。
在配方奶中添加其他物質(zhì)是為了使配方奶的成分更接近母乳。近幾年，有證據表明核苷酸可以增強人體免疫應答反應，減少腹瀉，因此核苷酸被添加到配方奶中\[22\]。目前尚未制定嬰兒配方奶中核苷酸的最低添加量但已制定最高添加量。
一些國家早在15年前就在嬰兒配方奶中添加了長(cháng)鏈多不飽和脂肪酸（LC- PUFAs），如二十二碳六烯酸（DHA）和花生四烯酸（AA）。但在美國，配方奶添加DHA和AA僅有5年歷史。大部分早期的臨床研究發(fā)現這些長(cháng)鏈多不飽和脂肪酸對嬰兒認知功能和/或視力發(fā)育略為有益，但也有一些研究發(fā)現它們不利于嬰兒生長(cháng)發(fā)育。當前更多的研究表明它們對嬰兒生長(cháng)發(fā)育不起作用，對嬰兒認知功能和/或視力發(fā)育有雙重作用\[23\]。最近，一項meta分析顯示在足月兒配方奶中添加這些脂肪酸的益處不大\[24\]，早產(chǎn)兒/低出生體重兒出院后配方奶中添加這些脂肪酸對其認知功能和/或視力發(fā)育亦無(wú)有益影響\[25\]。DHA和AA在嬰兒營(yíng)養中的作用仍是大多數研究的焦點(diǎn)。
34 嬰兒配方奶的成分探討
盡管水解蛋白配方奶已經(jīng)使用了數十年，但最初是用于有胃腸道疾病的嬰兒。目前，主要用這些配方奶來(lái)改善或避免嬰兒對全蛋白的過(guò)敏反應。一些研究發(fā)現這種配方奶存在優(yōu)勢，而另一些研究卻沒(méi)有\[26\]。其蛋白質(zhì)水解程度備受關(guān)注，普遍認為水解越徹底越對嬰兒有利\[27\]。
在嬰兒配方奶中添加特定蛋白（如α-乳清蛋白）以提高配方奶的品質(zhì)，也引起人們很大興趣\[28，29\]。另外，焦點(diǎn)問(wèn)題還包括嬰兒配方奶的常用蛋白質(zhì)可能缺乏一些氨基酸，例如甘氨酸、亮氨酸、精氨酸、胱氨酸和色氨酸\[30\]。
在嬰兒配方奶中添加益生元（可促進(jìn)腸道有益菌群生長(cháng)）和/或益生菌（如乳酸桿菌）也是科學(xué)家們感興趣的問(wèn)題\[31，32\]。盡管一些試驗證明了它們存在有益作用，但仍要在臨床研究證明了其安全性和優(yōu)點(diǎn)之后，才允許添加到嬰兒配方奶中。
甘油分子鏈上脂肪酸位置改變后所得到的甘油三酯叫結構甘油三酯。幼兒營(yíng)養研究發(fā)現，結構脂質(zhì)中的棕櫚酸大多都在sn-2位置而不是sn-1或sn-3位置的話(huà)，能促進(jìn)脂肪吸收。對含有結構脂質(zhì)的試驗配方奶已進(jìn)行臨床評價(jià)，并證實(shí)其能促進(jìn)脂質(zhì)吸收\[33\]，但這種配方奶尚未投入使用。
在過(guò)去25年，嬰兒配方奶迅猛發(fā)展。早期僅關(guān)注它對嬰兒短期的健康和生長(cháng)發(fā)育的影響，現已認識到它還可能影響嬰兒日后的生長(cháng)發(fā)育，包括成人疾病的發(fā)生發(fā)展。最初的流行病學(xué)數據顯示新生兒\[34\]和1歲幼兒的低身高體重\[35\]與其成年后罹患高血壓、冠心病和糖尿病有關(guān)，并提示嬰兒營(yíng)養應致力于提高新生兒及1歲幼兒的身高體重。然而目前更多研究結果表明，在生命早期的某些階段生長(cháng)發(fā)育太快，可能會(huì )導致兒童期的肥胖和成年后的健康問(wèn)題\[36，37\]。因此識別這些階段很重要。考慮到嬰幼兒體重增長(cháng)過(guò)快可能會(huì )產(chǎn)生長(cháng)期的負面影響，而且，由于目前兒童超重和肥胖問(wèn)題嚴重，科學(xué)家們正在考慮是否應該為一些嬰兒研制低能量密度和/或低蛋白配方奶。
35 當前研究狀況
對嬰兒喂養和嬰兒配方奶諸方面進(jìn)行研究極其重要。在PubMed上用“infant nutrition”和某個(gè)特定營(yíng)養素進(jìn)行檢索，年限定為1975-2005年，就可以得到約5000篇相關(guān)研究論文\[38\]。這些研究通常由嬰兒配方奶生產(chǎn)商、國家及國際基金組織贊助，致力于改善嬰兒早期營(yíng)養。然而，驗證配方奶安全性和有效性所需的研究費用逐漸增加，限制了新品種配方奶的研制開(kāi)發(fā)。據估計，要驗證嬰兒配方奶中所添加的一種新成分的安全性，所需研究費用約為2百萬(wàn)美元，這大大阻礙了新品種嬰兒配方奶的研發(fā)。
總之，在過(guò)去25年，嬰兒配方奶的種類(lèi)和成分發(fā)生了很大變化。為了使其成分更接近于母乳和/或使配方奶喂養兒的發(fā)育狀況更接近于母乳喂養兒，很多學(xué)者進(jìn)行了大量研究。但是，配方奶始終不能與母乳相媲美。因此，仍有必要大力推廣母乳喂養并延長(cháng)純母乳喂養時(shí)間。
參考文獻：
1World Health Organization International code of marketing of breast-milk substitutes World Health Organization 1981 \[cited 2006 Apr10\]; Available from: URL: http:∥wwwwhoint/nutrition/publications/codeenglishpdf
2March of Dimes Task Force on Nutrition and Optimal Human Development Nutrition today matters tomorrow Wilkes-Barre(PA): Education Service, March of Dimes;2002
3United Nations System Standing Committee on Nutrition, 5th Report on the world nutrition situation: nutrition for improved development outcomes \[march, 2004\] Available from: wwwunsystemorg/scn/Publications/html/RWNS html
4Administrative UN Committee on Coordination, Sub-Committee on Nutrition 4th report on the world nutrition situation: nutrition throughout the life cycle 2000 ACC/SCN Nutrition Policy Papers
5UNICEF Progress for children: a report card on nutrition 2006 Report No 4, May 2006
6Fomon SJ Nutrition of normal infants, ed 3 St Louis: Mosby-Year Book; 1993
7Devaney B, Ziegler P, Pac S, Karwe V, Barr SI Nutrient intakes of infants and toddlers J Am Diet Assoc 2004;104:s14-21
8Mueller AJ, Cox WM Comparative nutritive value of casein and lactalbumin for man J Nutr 1947;34:285-94
9Hambraeus L Proprietary milk versus humans breast milk in infant feeding A critical appraisal from the nutritional point of view Pediatr Clin North Am 1977;24:17-36
10Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O, Hock QS, Jirapinyo P, Lonnerdal B, etal Global standard for the composition national expert group J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:584-99
11Lemous JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ, Verter J, Temprosa M, Wright LL, etal Very low birth weight outcomes of the Nation Institute of Child health and human development neonatal research network, January 1995 through December 1996 NICHD Neonatal Raserch Network Pediatrics 2001;107:E1
12Schanler RJ The use of human milk for premature infants Pediatr Clin North Am 2001;48:207-19
13Kashyap S, Schulze KF, Forsyth M, Dell RB,Ramakrishnan R, Heird WC, Growth, nutrient retention, and metabolic response of low-birth-weight infants fed supplemented and unsupplemented preterm human milk Am J Clin Nutr 1993;52:254-64
14Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright LL, Katsikiotis V, Tyson JE, OH W, etal Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants Pediatrics 1999;104:180-9
15Carver JD, Wu PY, Hall R, Ziegler EE, Sosa R, Jacobs J, Baggs G, Auestad N, Lloyd B Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital discharge Pediatrics 2001;107:683-9
16Lucas A, Fewtrell M, Morley R, Lucas PJ, Baker BA, Lister G, Bishop NJ Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in preterm infants Am J Clin Nutr 1996;64:142-51
17Koo WW, Hockman EM Posthospital discharge feeding for preterm infants: effects of standard compared with enriched milk formula on growth, bone mass, and body composition Am J Clin Nutr 2006;84:1357-64
18Jarvenpaa AL, Raiha NC, Rassin DK, Gaull GE Feeding the low-birth-weight infant: I Taurine and cholesterol supplementation of formula does not affect growth and metabolism Pediatrics 1983;71:171-8
19Sturman JA, Wen GY, Wisniewski HM, Neuringer MD Retinal degeneration in primates raised on a synthetic human infant formula Int J Dev Neurosci 1984;2:121-9
20Raiten DJ, Talbor JM, Water JH LSRO report: assessment of nutrient requirements for infant formulas J Nutr 1998;128:2059S-2294S
21Rebouche CJ Carnitine function and requirements during the life cycle FASEB J 1992;6:3379-86
22P(pán)ickering LK, Granoff DM, Erichson JR, Masor ML, Cordle CT, Schaller JP, Winship TR, Paule CL, Hilty MD Modulation of the immune system by human milk and infant formula containing nucleotides Pediatrics 1998;101:242-9
23Heird WC, Lapillonne A The role of essential fatty acids in development Annu Rev Nutr 2005;25:549-71
24Simmer K, Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term Cochrane Database Syst Rev 2004;(1)CD000376
25Simmer K, Patole S Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in preterm infants Cochrane Database Syst Rev 2004;(1)CD000375
26Simmer K, Lonnerdal B Nutritional evaluation of protein hydrolysate formulas in healthy term infants: plasma amino acids, hematology, and trace elements Am J Nutr 2003;78:296-301
27Marini A, Agosti M, Mota G, Mosca F Effects of a dietary and environmental prevention programme on the incidence of allergic symptoms in high atopic risk infants: three years folloe-up Acta Paediatr Suppl1996;414:1-21
28Conneely OM, Ward PP, Zhou X, Wagner S The role of lactoferrin in the gastrointestinal tract In: Bindels JG, Goedhart AC, Visser HKA, Academic Publishers; 1996 p 377-86
29Heine WE, Klein PD, Reeds PJ The importance of alpha-lactalbumin in infant nutrition J Nutr 1991;121:277-83
30Klein CJ, Nutrient requirements for preterm infant formulas J Nutr 2002;132:1395S-577S
31Boehm G, Jelinek J, Stahl B, van laere K, Knol J, Fanaro S, Moro G, Vigi V Prebiotics in infant formulas J Clin Gastroenterol 2004;38:S76-9
32Vanderhoof JA Probiotics: future directions Am J Clin Nutr 2001;73:1152S-5S
33Carnirlli VP, Luijendijk IH, Van Goudoever JB, Sulkers EJ, Boerlage AA, Degenhart HJ, Sauer PJ Structural position and amount of palmitic acid in infant formulas: effects on fat, fatty acid, and mineral balance J Pediarr Gastroenterol Nutr 1996;23:553-60
34Barker DJP, Osmond C, Winter PD, Margetts B, Simmonds SJ Weight in infancy and death from ischaemic heart disease Lancet 14989;2:577-80
35Eriksson JG,,Forsen T, Tuomilehto J, Osmond C, Barker DJ Early growth and coronary heart disease in later life :longitudinal studyBMJ2001;322:949-53
36Stettler N, Zemel BS, Kumanyika S, Stallings VA Infant weight gain and child- hood overweight status in a multicenter, cohort study Pediatrics 2002;109:194-9
37Toschke AM, Grote V, Koletako BvonKR Identifying children at high risk for overweight at school entry by weight gain during the first 2 years Arch Pediatr Adolesc Med2004;158:449-52
38Agostoni C, Domellof M Infant formulae: from ESPGAN recommendations towards ESPGHAN-coordinated global standards J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:580-3