嬰幼兒營(yíng)養關(guān)注焦點(diǎn)

Infant nutrition focus
蘇宜香
（中山大學(xué)公共衛生學(xué)院營(yíng)養系，廣州，510080）

嬰兒期是人類(lèi)生命從母體內生活到母體外生活的過(guò)渡期，亦是從完全依賴(lài)母乳的營(yíng)養到依賴(lài)母乳外食物營(yíng)養的過(guò)渡時(shí)期。母乳喂養及適時(shí)的添加斷奶食物是保證其生長(cháng)發(fā)育的物質(zhì)基礎。此時(shí)的營(yíng)養狀況、飲食行為對其健康成長(cháng)及后續健康均產(chǎn)生極為重要的影響。
我國新生兒出生體格與發(fā)達國家相比沒(méi)有差異，但4月齡后生長(cháng)速度開(kāi)始下降，生長(cháng)曲線(xiàn)在12月齡出現體重低點(diǎn)，18月齡出現身長(cháng)低點(diǎn)，這一問(wèn)題在經(jīng)濟不發(fā)達的地區尤其嚴重。不適當的喂養行為是全球1/3兒童營(yíng)養不良的主要原因，也是5歲以下兒童發(fā)病、死亡的主要原因。科學(xué)喂養被認為是兒童疾病控制措施的關(guān)鍵。母乳喂養和輔食添加都是科學(xué)喂養的主題，二者都是嬰幼兒科學(xué)喂養的重要策略。
1 能量
美國研究者，采用雙標水法測量嬰兒的能量消耗為1205kJ/d，生長(cháng)需要的能量均值為607kJ/d。英國學(xué)者，采用雙標水法測量?jì)和蛬雰嚎偰芰肯模瑴y得9月齡男女?huà)雰汉?4月齡男女幼兒的總能耗分別是3119±253kJ/d、2989±255kJ/d、3716±281kJ/d、3192±221kJ/d，較當前膳食能量的推薦攝入量約低20%。
過(guò)渡喂養在人工喂養兒中普遍存在。較多研究指出奶瓶喂養是兒童超重和肥胖的危險因素。2002年Lancet，對32200名39～42月齡蘇格蘭兒童的肥胖與母乳喂養的關(guān)系的研究顯示，母乳喂養能顯著(zhù)降低兒童肥胖（BMI≥95百分位數）和嚴重肥胖（BMI≥98百分位數）的發(fā)病率，在校正了社會(huì )經(jīng)濟地位、出生體重和性別等一些混雜因素后，母乳喂養比配方奶喂養的兒童肥胖發(fā)病率要低（P＜005），OR＝072，在嚴重肥胖中發(fā)病率也低（P＜005），OR＝070。
就生理而言，嬰兒對乳頭吸吮強度因饑餓程度而不同，乳母乳汁的分泌又因嬰兒吸吮強度的刺激不同而不同，其結果是母乳喂養的嬰兒能夠按照自己的需要自動(dòng)地控制食物的攝入量，乳母也能對哺喂嬰兒的頻率和量作出更好的生理反應。而配方奶喂養的嬰兒更多地依賴(lài)母親按配方奶的說(shuō)明對乳汁的量和濃度機械地控制，喂奶時(shí)間基本固定，奶瓶的剩余奶量顯而易見(jiàn)，母親可能讓已經(jīng)吃飽的嬰兒繼續食入剩余的奶，結果使嬰兒攝入過(guò)多食物和能量，使嬰兒對飽腹感產(chǎn)生不正確的感知，導致續后的兒童肥胖。此外，有些母親或看護者擔心嬰兒饑餓或吃不飽，沖調比說(shuō)明書(shū)更濃的配方奶，超出嬰兒腎溶質(zhì)負荷，使嬰兒出現口渴而哭鬧，導致過(guò)度喂養。
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目前膳食能量的推薦攝入量比生理需要量高。大多數學(xué)者認為當能量攝入少于FAO/WHO/UNU推薦的194%時(shí)仍可獲得足夠的成長(cháng)。2000年我國營(yíng)養學(xué)會(huì )建議的0～12月齡嬰兒日均能量參考攝入量為95kcal/kg·d，較1988年推薦量低。
2 蛋白質(zhì)及氨基酸
6個(gè)月的嬰兒需要的必需氨基酸量比成人多5~10倍。除成人的八種必需氨基酸及組氨酸外，嬰兒肝臟功能不成熟，不能利用其他含硫氨基酸合成胱氨酸，半胱氨酸脫羧酶活性低，也不能將半胱氨酸合成牛磺酸，人乳中胱氨酸的含量(為24mg／dl)高于牛乳(13mg／dl)，人乳中牛磺酸（氨基乙磺酸）含量也較多(425mg/L)，為成人血清的10倍。故有人認為胱氨酸、半胱氨酸和酪氨酸、牛磺酸是新生兒及早產(chǎn)兒的必需氨基酸。推薦蛋白質(zhì)的參考攝入量，人乳喂哺的嬰兒，蛋白質(zhì)20g/kg·d。牛乳喂養者為35g/kg·d，大豆或谷類(lèi)蛋白為40g/kg·d。
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①母乳蛋白質(zhì)含量平均110g/L，較過(guò)去報道的120g/L低，也低于牛奶，這與嬰兒未發(fā)育成熟的腎臟功能相適應；②母乳蛋白質(zhì)以α乳清蛋白為主，必需氨基酸的模式接近人體需要；③母乳中其它含氮化合物值得關(guān)注，胱氨酸、牛磺酸、核甘酸、肉堿、膽堿等。這成為牛奶粉為基質(zhì)的配方奶粉蛋白質(zhì)調整(增加脫鹽乳請粉，降低酪蛋白)及多種含氮物質(zhì)添加的依據。
3 脂肪
每100ml母乳脂肪含量約4g，其中飽和脂肪酸約占40％（有部分中短鏈脂肪酸），約20％的棕櫚酸多結合在甘油三酯的第二位碳原子上，常作為2甘油單酯被吸收，從而減少了皂鈣的產(chǎn)生；單不飽和脂肪酸約占40％，多不飽和脂肪酸約20％，除含有n6亞油酸和n3α亞麻酸兩種必需脂肪酸外，也含有其重要衍生物花生四烯酸（ARA，C20∶4，n6）、二十二碳六烯酸（DHA，C22∶6，n3）。0~6個(gè)月的嬰兒按每日攝入人乳800ml計，則可獲得脂肪277g，含能量1MJ(2448kcal)，占總能量的47%。我國營(yíng)養學(xué)會(huì )推薦嬰兒脂肪供能為總能量的45%~50%。每100kcal嬰兒食品含脂肪應不少與38g，和不多于6g(能量比30%~54%)。6個(gè)月后雖然添加一些輔助食品，但還是以奶類(lèi)食品為主，脂肪提供的能量比仍然較高，推薦的脂肪供能量占總能量比為35%~40%。
人類(lèi)腦組織是全身含磷脂最多的組織，大腦灰質(zhì)的221%和白質(zhì)的239%由磷脂構成。大量的研究證實(shí)，DHA是細胞膜磷脂的主要結構脂肪酸，尤其在視網(wǎng)膜及中樞神經(jīng)細胞膜。正常大腦灰質(zhì)和視網(wǎng)膜磷脂酰乙醇胺中DHA占30%或更多，當通過(guò)控制膳食使這些膜結構中DHA聚集僅為對照組的25%～50%時(shí)，大鼠的辨別性學(xué)習能力下降33%，恒河猴的視敏度下降25%，視網(wǎng)膜A波峰值明顯減少，即使視網(wǎng)膜DHA生化值正常后，視網(wǎng)膜電圖的早期變化仍然存在。人類(lèi)生命發(fā)展過(guò)程中，相當數量的AA和DHA是在子宮內和出生后數月迅速積累在胎兒和嬰兒腦組織中的。
FAO/WHO于1994年推薦嬰兒亞油酸的提供的能量不低于膳食總能量的3%。嬰兒配方奶粉應提供600mg/kgbw的亞油酸，50mg/kgbw亞麻酸，60mg/kgbw的花生四烯酸及20mg~40mg/kgbw的DHA，建議配方乳n6系多不飽和脂肪酸與n3系多不飽和脂肪酸的比例范圍為5∶1至10∶1。由于人乳中EPA含量極低，且EPA對嬰兒生長(cháng)與智力發(fā)育有不利影響，因此在嬰兒配方中應避免添加EPA。
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①嬰兒期對脂肪的需要相對成人高，嬰兒的胃容量決定需要能量密度較高的食物，用于體格的生長(cháng)。②母乳脂肪酸構成也是配方奶粉脂肪重組的依據。棕櫚酸在甘油上的部位值得關(guān)注。③長(cháng)鏈多不飽和脂肪酸n6亞油酸和n3α亞麻酸及其衍生物花生四烯酸（ARA，C20∶4，n6）、二十二碳六烯酸（DHA，C22∶6，n3）是胎嬰兒期的必需和條件必需脂肪酸；④牛乳缺乏必需脂肪酸亞油酸和α亞麻酸，也缺乏花生四烯酸和二十二碳六烯酸，以牛奶為基質(zhì)的配方奶粉需要對其脂肪及脂肪酸構成進(jìn)行調整，以使之接近母乳。
4 碳水化合物
人乳喂養的嬰兒日均攝入量約為12g/kgbw，供能比約37%，4月齡以下嬰兒消化淀粉的酶尚未成熟，但乳糖酶的活性比成人高，乳糖容易消化吸收。4月齡后的嬰兒淀粉酶開(kāi)始活躍，能逐漸消化淀粉類(lèi)食物。嬰兒淀粉類(lèi)食物添加的最佳時(shí)間是4月齡以后。人乳中碳水化合物主要為乳糖，其次有多種低聚糖。
人乳乳糖以β乙型乳糖為主，含量為7%，高于牛乳。乳糖在腸道可促進(jìn)鈣的吸收，并經(jīng)細菌分解轉變成乳酸，降低腸道的pH以誘導腸道正常菌群的生長(cháng)，從而有效地抑制致病菌或病毒在腸道生長(cháng)繁殖，有利于嬰兒腸道的健康。低聚糖(oligosaccharides)和共軛糖原(glycoconjugagates)是母乳中碳水化合物的類(lèi)似物，也具有益生源、抗致病菌感染/促進(jìn)免疫系統成熟等作用。種類(lèi)包括低聚半乳糖、低聚果糖、低聚糖的巖藻糖、低聚甘露糖等多種。唾液酸（sialic acid，SA）是一種酸性的糖，結構為N乙酰神經(jīng)氨酸，神經(jīng)結苷酯的重要活性成分。在人奶中的含量是其他配方奶粉的2~4倍。
關(guān)注焦點(diǎn)：
母乳中的碳水化合物不只是乳糖，除乳糖外的低聚糖、共軛糖原是母乳喂養兒腸道健康和免疫的根本；唾液酸也是值得關(guān)注的糖，與神經(jīng)系統發(fā)育密切相關(guān)。
5 礦物質(zhì)
嬰兒必需的而又容易缺乏的礦物質(zhì)和微量元素主要有鈣、鐵、鋅。此外，內陸地區甚至部分沿海地區碘缺乏病也較為常見(jiàn)。
51 鈣
新生兒體內含鈣約占其體重的08%，到成人時(shí)約占體重的15%，嬰兒期需要相對多的鈣。2000年，中國營(yíng)養學(xué)會(huì )推薦6月齡以?xún)葖雰衡}適宜攝入量為300mg/d，6月齡以上嬰兒為400mg/d。
關(guān)注焦點(diǎn)：
①嬰兒是否應該常規補鈣？答案是母乳或配方奶粉喂養兒不缺鈣。由于嬰兒期主食是母乳或乳制品，人乳中含鈣35mg/100ml，800ml/d能滿(mǎn)足嬰兒的鈣需要。配方奶粉鈣含量約70mg/100ml，6月齡后母乳不足或完全用配方奶粉喂養，如攝入奶量600ml/d，加上添加的其它輔食，能滿(mǎn)足其對鈣的需要。早產(chǎn)兒因生長(cháng)迅速與喂養之間的矛盾，即使母乳喂養也可能發(fā)生鈣缺乏，這是例外。牛乳含鈣平均110mg/100ml，因腎溶質(zhì)負荷過(guò)大不適宜喂養嬰兒。
②血清鈣不能作為評價(jià)鈣營(yíng)養的指標。血清中的鈣僅占人體鈣的極少部分，在維生素D、降鈣素及甲狀旁腺素三者的精密調節下，加上骨鈣儲備，血清鈣總是保持穩定，血清鈣降低僅發(fā)生在瞬間。鈣營(yíng)養狀況缺乏特異的生化指標。
52 鐵
足月新生兒體內約有300mg左右的鐵儲備供嬰兒利用，鐵儲備多少與胎齡正相關(guān)。一般而言，4月齡時(shí)嬰兒體內儲備鐵基本耗竭。嬰兒6月齡時(shí)出現貧血。我國＜6月齡嬰兒鐵的每日參考攝入量03mg/d，而＞6月齡是10mg/d。人乳及牛乳的鐵含量均較低。母乳1~3個(gè)月時(shí)的鐵含量為06~08mg/L，4~6月時(shí)約為05~07mg/L。牛乳中鐵絕對含量不僅低于母乳，約為045mg/L，而且吸收率亦遠低于人乳。人乳和牛乳中的鐵都不足以滿(mǎn)足嬰兒生長(cháng)的需要。2002年全國營(yíng)養調查發(fā)現，2歲以?xún)葖胗變贺氀疾÷?11％。
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①鐵缺乏在6～24月齡嬰幼兒中發(fā)病率高，尤其是斷奶期。嬰兒在4月齡后需常規從膳食中補充鐵，特別是母乳喂養兒。鐵的補充包括配方奶粉，鐵強化米粉、肝泥及蛋黃等。②最好早期（儲鐵減少期）發(fā)現，血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)＜16mg/L(單純性ID)；SF＜50mg/L(伴感染時(shí))。較大嬰兒水果補充最好與主食一起，使維生素C幫助鐵的吸收。
53 鋅
嬰兒期推薦鋅參考攝入量每日約15mg。成熟乳約為118mg/L，但利用率極高，加上足月新生兒體內鋅的儲備，6月齡以?xún)饶溉槲桂B兒極少出現鋅缺乏。但在6月齡后，母乳攝入量逐漸減少，嬰兒膳食的植物成分增加，吸收受到影響，鋅的參考攝入量為10mg/d。嬰兒配方奶粉、肝泥、海魚(yú)、蛋黃等都是富鋅食物。
關(guān)注焦點(diǎn)：
①嬰兒是否應該常規補鋅？由于6月齡以?xún)饶溉槲桂B兒極少出現鋅缺乏。嬰兒6月齡后，繼續母乳或配方奶粉喂養，加上添加蛋黃、瘦肉、魚(yú)、動(dòng)物內臟等富鋅食物。不必額外補鋅。
②發(fā)鋅發(fā)鋅受頭發(fā)生長(cháng)速度、環(huán)境污染、洗滌方法及采集部位等多種因素影響，且與血鋅無(wú)密切相關(guān)，不是診斷鋅缺乏的可靠指標，僅可作為群體鋅營(yíng)養狀況篩查時(shí)的參考。
③血清鋅正常1160~2295μmol/L，＜107μmol/L為缺乏(070mg/L)。血清鋅受近期飲食含鋅量的影響，也易受生理性變化的影響，如肝、腎疾病及急、慢性感染與應激狀態(tài)均可使血清鋅下降。
6 維生素
61 維生素D
人乳及牛乳中的維生素D含量均較低，加上嬰兒期戶(hù)外活動(dòng)少合成的維生素D有限，包括母乳喂養兒，出生2周后，應及時(shí)補充維生素D，唯一的例外是用強化維生素D的嬰兒配方奶粉喂養的嬰兒。推薦嬰兒維生素D的參考攝入量10μg(400IU)/d。
關(guān)注焦點(diǎn)：
①孕期婦女及嬰兒早期補充對成功預防佝僂病極為重要。②補充維生素D時(shí)是否需要同時(shí)補鈣？母乳或配方奶粉已含有足夠的鈣，奶量足夠鈣也足夠。③有些嬰兒對維生素D活化能力有限時(shí)，可補充αD3或1，25(OH)2D3。
62 維生素A
由于維生素A不易通過(guò)胎盤(pán)，在新生兒肝內儲存較低。嬰兒所需的維生素A均需母乳提供。營(yíng)養良好的乳母分泌的乳汁中含有較豐富的維生素A，用母乳喂養的嬰兒一般不需額外補充。嬰兒配方奶粉中添加了適宜數量的維生素A，用配方奶粉喂養時(shí)，也不必另外補充維生素A。母親亞臨床（邊緣）缺乏將使母乳喂養嬰兒的維生素A營(yíng)養狀況降低，發(fā)生亞臨床維生素A缺乏。嬰兒維生素A推薦攝入量，以視黃醇計為400μg/d。
關(guān)注焦點(diǎn)：
0～6月齡嬰兒易發(fā)生亞臨床維生素A缺乏，乳母維生素A的營(yíng)養狀況至關(guān)重要；>6月齡～2歲嬰幼兒，配方奶粉、全脂牛奶、蛋黃、肝臟（含胡蘿卜素豐富的蔬菜）補充維生素A或用膳食補充劑。
63 維生素K
成人約50%~60%的維生素K是由腸道細菌在回腸合成吸收的。新生兒腸道內正常菌群尚未建立，腸道細菌合成維生素K缺乏，如孕母維生素K缺乏，則容易發(fā)生維生素K缺乏癥，出現出血傾向。母乳約含維生素K 15μg/L，牛乳及嬰兒配方奶約為母乳的4倍。母乳喂養的新生兒在出生后的前幾天攝入的奶量低于人工喂養兒，這也引起母乳喂養兒維生素K不足。隨著(zhù)嬰兒的成長(cháng)，腸道細菌合成維生素K增加。此外，進(jìn)食奶量增加也使維生素K的攝入量增加，故在出生1個(gè)月以后，一般不容易出現維生素K缺乏。
關(guān)注焦點(diǎn)：
①對新生兒尤其是早產(chǎn)兒出生初期要注射補充維生素K。②母乳喂養的新生兒較牛乳或配方食品喂養兒更易出現維生素K缺乏性出血。③長(cháng)期使用抗生素時(shí)，應注意補充維生素K。
64 維生素B族
B族維生素均為水溶性維生素，在體內儲存量較少。均衡膳食乳母的乳汁及牛奶中均含有較豐富的B族維生素。用母乳及牛乳喂養的嬰兒較少出現各種B族維生素的缺乏。但早產(chǎn)兒較常見(jiàn)葉酸的缺乏。另外，乳母B族維生素缺乏時(shí)，也容易引起嬰兒的相應維生素缺乏。
關(guān)注焦點(diǎn)：
新生兒腳氣病時(shí)有發(fā)生，尤其是以米食為主的南方農村。新生兒腳氣病以心臟擴大及心衰為主要特征，誤診和點(diǎn)滴葡萄糖可加重病情甚至引起死亡。