摘要：目的研究長(cháng)期（1年）低鈉鹽干預對高血壓患者及其家庭成員的降壓效果。方法在我國北方農村選擇220名高血壓患者做為指示病例及與其長(cháng)期共同吃住年齡≥16歲的家庭成員共568人做為研究對象，進(jìn)入隨機雙盲對照干預試驗（普通鹽／代用鹽），干預隨訪(fǎng)1年，共訪(fǎng)視4次，同時(shí)進(jìn)行體檢、實(shí)驗室檢查和問(wèn)卷。各次訪(fǎng)視均測量所有研究對象家庭血壓，并測量指示病例門(mén)診血壓；分別在干預前和干預結束時(shí)測量指示病例的動(dòng)態(tài)血壓。干預前、干預后3個(gè)月和12個(gè)月檢測腎功能；干預前、干預后6個(gè)月和12個(gè)月檢測尿尿鈉和尿鉀。觀(guān)察指標包括：指示病例的門(mén)診血壓、動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓；家庭成員的家庭血壓。結果干預后兩組各次訪(fǎng)視的服藥率和腎功能沒(méi)有顯著(zhù)差異，低鈉鹽組的尿鉀水平顯著(zhù)高于普通鹽組，尿鈉／尿鉀顯著(zhù)低于普通驗組。干預后，各次隨訪(fǎng)兩組指示病例的門(mén)診收縮壓和家庭收縮壓有顯著(zhù)差異，而且低鈉鹽組的降壓幅度大于普通鹽組；低鈉鹽組的動(dòng)態(tài)收縮血壓水平干預后顯著(zhù)低于普通鹽組，盡管下降程度兩組無(wú)顯著(zhù)差異，但低鈉鹽組下降幅度高于普通鹽組。干預后兩組家庭成員各次訪(fǎng)視的收縮壓盡管無(wú)統計學(xué)顯著(zhù)差異，但低鈉鹽組均低于普通驗組，并且收縮壓和舒張壓的下降幅度也均大于普通鹽組，在試驗結束時(shí)兩組的變化值存在顯著(zhù)差異。結論長(cháng)期（1年）的低鈉鹽干預可以降低高血壓患者及其家庭成員的血壓，長(cháng)期食用低鈉鹽安全、可行。
關(guān)鍵詞：低鈉鹽／代用鹽；血壓；家庭成員；高血壓

大量的研究證實(shí)低鈉、高鉀、高鎂飲食可以降低血壓［1-3］。2002年全國營(yíng)養調查顯示我國現有高血壓16人，約698%的高血壓患者并不知道自己患有高血壓，即使知曉，服用降壓藥的也不足25%［4］。因此單純依賴(lài)降壓藥物來(lái)解決高血壓的防治并不現實(shí)。但是在一般人群中單純限鹽干預的難度大，而且很難長(cháng)期堅持［5］。目前國內外有關(guān)代用鹽（低鈉高鉀鹽）對人群健康影響的研究較少。
另外，大量的研究顯示動(dòng)態(tài)血壓對心血管病事件的預測優(yōu)于門(mén)診血壓［6-8］，但是其費用昂貴；家庭自測血壓比門(mén)診血壓能更好的檢測高血壓［9］，并且可以提高降壓藥的依從性［10］，價(jià)格比動(dòng)態(tài)血壓便宜。
從我國飲食習慣看，低鈉鹽不僅對高血壓患者而且對其家庭成員血壓也會(huì )有影響，為此2005年我們對220名高血壓患者及其家庭成員進(jìn)行長(cháng)期（1年）代用鹽的干預，并通過(guò)測量高血壓患者的門(mén)診血壓、24h動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓及家庭成員的家庭血壓，了解這種非藥物措施的降壓效果，并為今后代用鹽的推廣提供進(jìn)一步的理論依據。
研究對象與方法
本研究根據研究對象的入選條件在我國北方農村入選220名高血壓患者及其家庭成員共568人作為研究對象，220名高血壓患者均簽署知情同意書(shū)后，被隨機分為干預組和對照組，干預組食用代用鹽（65%氯化鈉，25%氯化鉀，10%七水硫酸鎂），對照組食用普通鹽（＞985%氯化鈉），干預隨訪(fǎng)1年，共復查3次（包括測量血壓、抽血、收集尿樣等），并且利用統一的標準化調查表，收集了病人的一般資料、疾病史和相關(guān)服藥史的資料。代用鹽與普通鹽在顏色、外形、味道和包裝上沒(méi)有任何區別。
研究對象的入選標準：（1）指示病例為高血壓患者，兩次不同時(shí)間測量血壓平均水平≥140／90mmHg（2）每日鹽攝入量在15g以上，且每日通過(guò)飲食攝入的鹽50%可被代用鹽取代（3）家庭成員年齡≥16歲，且長(cháng)期與指示病例吃住在一起，每日至少2頓飯在家吃。研究對象排除標準：指示病例或家人正在服用保鉀藥物，或確定有明顯的腎損害史。
共220名指示病例及其家庭成員348人入選，隨機化分組后，各次訪(fǎng)視研究對象的情況見(jiàn)表1。干預3個(gè)月時(shí)，試驗組和對照組各有1名指示病例退出，各伴隨1名家庭成員被動(dòng)退出；另外，兩組各有4名家庭成員因為結婚單過(guò)而被動(dòng)退出。干預6個(gè)月時(shí)，對照組有1名指示病例不明原因發(fā)熱住院而無(wú)法隨訪(fǎng)，還有1人腦出血死亡，并伴隨4名家庭成員被動(dòng)退出，另因為離婚和上學(xué)住宿退出4名家庭成員；試驗組指示病例1人腦梗塞和1人心梗，并伴隨2名家庭成員退出。研究結束時(shí)，共有三名指示病例不愿繼續參加退出。

門(mén)診血壓測量：分別在隨機化前、干預隨訪(fǎng)3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)測量指示病例的門(mén)診血壓。檢查時(shí)間固定在上午8-12時(shí)，早晨禁食，血壓測量采用經(jīng)校正的ORMON HEM770A電子血壓計，測量前至少靜坐5分鐘，測坐位右上臂血壓，重復兩次，取平均值。
動(dòng)態(tài)血壓：分別于隨機化前和研究結束時(shí)采用MobilOGraphrecorders(IEM, German)監測指示病例24h動(dòng)態(tài)血壓。白天（8∶00AM-12∶00PM）每隔20分鐘測量一次，夜晚（12∶00PM-8∶00AM）每隔30分鐘測量一次，測量時(shí)要求研究對象保持右臂伸展和靜止不動(dòng)，其他時(shí)間維持日常活動(dòng)，避免劇烈運動(dòng)。動(dòng)態(tài)血壓測量的質(zhì)控標準：合格數據≥85%。非杓型診斷標準：夜間血壓均值比白晝血壓均值＜10%［4］。研究結束時(shí)，220名指示病例中有13人復測也不合格，3人不愿測量動(dòng)態(tài)血壓，另外有13人因退出、發(fā)生疾病結局、發(fā)生不良事件而未測量動(dòng)態(tài)血壓，兩次測量均合格191人（對照組97人，試驗組94人）。
家庭血壓：分別在登記、隨機化前、干預隨訪(fǎng)3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)測量指示病例及其家庭成員的家庭血壓，血壓測量采用經(jīng)校正的ORMON HEM770A電子血壓計。每次發(fā)放血壓計前，先培訓指示病例或其家庭成員直到能正確測量和填寫(xiě)表格（附有血壓測量注意事項）。每次訪(fǎng)視連續測量3天，每天測3次（早晨6∶00-8∶00，中午12∶00-14∶00，晚上18∶00-21∶00），每次測兩遍，取18個(gè)數值的平均值作為本次訪(fǎng)視的家庭血壓的均值。
血、尿檢測：分別在隨機化前、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)收集指示病例的夜間中段尿，并且采用選擇離子電極法測量尿鈉、尿鉀，并計算尿鈉／尿鉀，用于分析研究對象的依從性［11］。分別在隨機化前、3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)收集指示病例的血樣，測量肌苷和尿素氮以檢測腎功能，并測量血鈉和血鉀水平。
其他測量：測量身高和體重時(shí)要求研究對象除去鞋和外套。并計算體重指數（BMI）=體重（kg）／身高（m2）。每次隨訪(fǎng)詢(xún)問(wèn)指示病例用鹽情況：全部、大部分、一半、少于一半和幾乎沒(méi)有。
統計分析方法：利用SPSS100軟件包進(jìn)行分析，所有分析采用意向性分析方法。計量資料以（X±S）表示，每次訪(fǎng)視兩組間的血壓水平比較用t檢驗；兩組間差值（隨訪(fǎng)血壓-隨機化前血壓）服從正態(tài)分布的用t或t檢驗，不服從的用非參數檢驗計數資料用人數表示。各次訪(fǎng)視血壓和各次隨訪(fǎng)血壓變化值比較用重復測量方差分析。計數資料用人數表示，采用Χ2檢驗或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。
結果
干預前，兩組指示病例的年齡、性別、吸煙、飲酒、體育鍛煉等生活方式、教育水平、體重指數（BMI）、服用降壓藥情況、腎功能和尿電解質(zhì)水平均無(wú)統計學(xué)顯著(zhù)差異（表2）。每次訪(fǎng)視，對照組的服藥率分別為773%、691%、709%和654%，低鈉鹽組分別為718%、564%、609%和545%，兩組的降壓藥服用情況均無(wú)統計學(xué)顯著(zhù)差異（P＜005）。

從干預后各次訪(fǎng)視的血壓可以看到低鈉鹽主要對收縮壓的影響較大；兩組指示病例各次訪(fǎng)視的門(mén)診收縮壓和家庭收縮壓均有顯著(zhù)差異（圖1），門(mén)診血壓的降壓效果（與基線(xiàn)的差值）在干預后的第6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)也均有統計學(xué)顯著(zhù)差異，即低鈉鹽組血壓下降程度明顯高于普通鹽組；家庭血壓變化則是在干預后的第3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)有統計學(xué)顯著(zhù)差異（表3）。干預1年后，兩組指示病例的動(dòng)態(tài)血壓參數（包括24小時(shí)平均收縮壓、白天平均收縮壓、夜晚平均收縮壓）存在統計學(xué)顯著(zhù)差異（表4）；盡管兩組動(dòng)態(tài)血壓的變化值無(wú)統計學(xué)顯著(zhù)差異，但可以看到低鈉鹽組的血壓下降幅度大于普通鹽組。
共有348名家庭成員入選本研究，對照組平均年齡（4572±1738）歲，試驗組（4549±1751）歲，對照組男：女為95／77，試驗組為98／78，兩組家庭成員的年齡和性別比均無(wú)統計學(xué)差異（P＜005）。干預后，兩組各次訪(fǎng)視的收縮壓盡管無(wú)統計學(xué)顯著(zhù)差異，但低鈉鹽組均低于普通鹽組（表5）；低鈉鹽組收縮壓和舒張壓的下降幅度均大于普通鹽組，而且在試驗結束時(shí)兩組的變化值存在顯著(zhù)差異（圖2）。

 表示各次訪(fǎng)視兩組血壓比較存在統計學(xué)差異，P＜005
圖1各次訪(fǎng)視指示病例的門(mén)診血壓和家庭血壓

圖2各次訪(fǎng)視兩組家庭成員家庭血壓與基線(xiàn)的差值比較

干預后，低鈉鹽組的尿鉀水平顯著(zhù)高于普通鹽組，尿鈉／尿鉀顯著(zhù)低于普通驗組；低鈉鹽組的尿鈉在干預后第6個(gè)月顯著(zhù)低于普通驗組，盡管在干預后第12個(gè)月兩組無(wú)顯著(zhù)差別，但可以看到低鈉鹽組的尿鈉水平低于普通鹽組（圖3）。干預后各次隨訪(fǎng)兩組詢(xún)問(wèn)的用鹽情況除對照組3個(gè)月時(shí)和6個(gè)月時(shí)各有2人污染用自家鹽，其他依從性（全部或大多數）均較好，兩組無(wú)顯著(zhù)差異。干預前與干預后各次訪(fǎng)視的血鈉、鉀、肌苷和尿素氮水平?jīng)]有顯著(zhù)差異（圖4）。

* 表示各次訪(fǎng)視尿鈉、尿鉀和尿鈉／尿鉀比較存在統計學(xué)差異，P＜005

圖3三次訪(fǎng)視的尿鈉、鉀和尿鈉／鉀的變化

圖4三次訪(fǎng)視血鈉、鉀、肌苷和尿素氮的變化
討論
在本研究中我們分析了低鈉鹽對高血壓患者及其家庭成員的降壓效果。兩組患者及其家庭成員的基本特征均有較好的可比性(p＞005)（見(jiàn)表2）。干預后，低鈉鹽組尿鈉降低，尿鉀升高，尿鈉／鉀與普通鹽組比較顯著(zhù)降低。低鈉鹽干預后，干預組的指示病例的門(mén)診收縮壓、家庭收縮壓和動(dòng)態(tài)收縮壓較普通鹽組均有顯著(zhù)下降；干預組家庭成員各次隨訪(fǎng)的家庭收縮壓與對照組比較盡管無(wú)統計學(xué)顯著(zhù)差異，但低鈉鹽組均低于普通驗組，而且收縮壓和舒張壓的下降幅度均大于普通鹽組。
大部分觀(guān)察性流行病學(xué)研究證實(shí)鈉攝入和血壓之間存在正相關(guān)，鉀攝入水平和血壓之間存在負相關(guān)，其中INTERSANLT研究也發(fā)現高鈉高血壓，低鈉低血壓［12］，而且我國南北血壓差異最主要的膳食因素就是尿鈉／鉀比值、尿鈉、膳食磷和鎂［13］，利尿劑的降壓作用從另一個(gè)方面也解釋了低鈉高鉀的降壓作用。一系列小樣本的隨機對照試驗也證實(shí)限鹽可以降低血壓，對這些短期試驗的meta分析結果顯示鈉攝入每減少100mmol／24小時(shí)，可以降低血壓4／2mmHg；鉀攝入每增加50mmol／24小時(shí)，血壓下降約3／2mmHg［2］。TOHP-I［14］和DASH-Na［15］研究作為大樣本人群多中心干預研究也支持這些結果。但是鹽作為人們飲食中必不可少的調料，長(cháng)期限鹽畢竟存在很大難度。但目前關(guān)于低鈉鹽對人群健康影響的研究較少，且樣本一般很少，結果也各異［16-18］。一項在老年人中采用低鈉、高鉀、高鎂鹽膳食干預6個(gè)月的隨機對照試驗表明采用這種代用鹽可以使收縮壓降低76mmHg，舒張壓下降33mmHg［16］。Gillerran G等對40名II型糖尿病合并高血壓的患者進(jìn)行了一項為期9個(gè)月的隨機雙盲對照試驗，發(fā)現食用代用鹽與對照組相比，收縮壓有顯著(zhù)下降，但舒張壓無(wú)明顯改變［17］。然而，Omvik P等對正常血壓者進(jìn)行2個(gè)月的低鈉高鉀飲食，與對照組比較發(fā)現血壓無(wú)明顯下降［18］，這可能由于該研究?jì)山M的樣本例數嚴重不平衡和低鈉飲食對高血壓患者的血壓影響高于血壓正常者［19］所致，而高血壓患者中鹽敏感性所占的比例高于血壓正常者［20］。我國一項代用鹽的3年干預現場(chǎng)試驗結果也發(fā)現長(cháng)期使用含鉀鎂的低鈉鹽可以降低血壓，而且未發(fā)現引起不良作用［21］。但干預現場(chǎng)試驗作為生態(tài)學(xué)研究，因為收集的不是個(gè)體資料，所以存在信息準確性的問(wèn)題。本研究采用隨機、雙盲、對照試驗，發(fā)現低鈉鹽主要對收縮壓的影響較大，從干預3個(gè)月起發(fā)生作用，一直持續到研究結束，證實(shí)了長(cháng)期食用（1年）代用鹽的降壓作用。而且低鈉鹽對高血壓患者的降壓效果優(yōu)于其家庭成員，可能由于家庭成員中相當比例的人為血壓正常者，而血壓正常者中鹽敏感者比例相對高血壓患者較小。
目前國內外尚沒(méi)有發(fā)現有關(guān)低鈉鹽對動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓影響的研究。人體的血壓是連續的，而且隨時(shí)間存在顯著(zhù)波動(dòng)［22］，其中有很大比例的波動(dòng)又是由于去診所測量引起的血壓水平升高，多次的重復測量家庭血壓可以減少血壓的變異［23］。本研究發(fā)現三種血壓測量方法都證明長(cháng)期（1年）低鈉鹽干預確實(shí)有降壓效果。但從指示病例的三種降壓效果的評價(jià)方法看，門(mén)診血壓的均值和標準差最大，動(dòng)態(tài)血壓與家庭血壓的均值和標準差大小相似，這與已經(jīng)報道的一些研究結果相同［9,23］。家庭血壓不僅具有動(dòng)態(tài)血壓的優(yōu)點(diǎn)［6-8］，而且價(jià)格便宜，適合大范圍的推廣。
本研究發(fā)現干預后各次訪(fǎng)視，兩組血鈉、鉀、肌苷和尿素氮水平無(wú)顯著(zhù)差異，說(shuō)明長(cháng)期食用低鈉鹽是安全的。有人對低鈉鹽進(jìn)行的毒理學(xué)評價(jià)也發(fā)現低鈉鹽組的LD50高于普通鹽組，低鈉鹽在小鼠內基本無(wú)蓄積作用，在繁殖試驗中也未顯示對動(dòng)物繁殖有不良影響［24］。研究還發(fā)現尿鈉／尿鉀反映干預的依從性比尿鈉和尿鉀更好。
本研究只是觀(guān)察了低鈉鹽的降壓效果，而最終是要看其對心血管病事件發(fā)生率的影響。有文獻報道限鹽會(huì )導致心血管疾病的發(fā)病率和死亡率升高［25］和全死因死亡率的升高［26］，因此有必要進(jìn)行更長(cháng)期、更大規模的試驗研究。
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