摘要：隨著(zhù)人民生活水平的提高，人們的生活方式有了相應的轉變，特別體現在飲食精細、熱量充足，體力活動(dòng)減少，隨之而來(lái)的卻是慢性非傳染性疾病患病率的增加。除了人們熟知的心血管疾病、糖尿病等疾病外，便秘的患病率也逐漸升高。
流行病學(xué)調查資料顯示我國60歲以上老人便秘的患病率為87%-195%［1］；7-12歲兒童的患病率為44%［2］；社區人群中便秘患者占176%［3］；女性患病率是男性的4倍以上。這些數字表明便秘已成為病源群最廣、發(fā)病率最高的病種之一。便秘不僅會(huì )誘發(fā)肛腸的痔、裂，而且還是結腸癌、肝性腦病、乳腺疾病的危險因素。便秘經(jīng)常導致心血管病人的猝死［4］。便秘是一種慢性疾病，患者必須依賴(lài)軟化劑或刺激類(lèi)瀉藥幫助排便，但這類(lèi)藥物的長(cháng)期應用會(huì )引起很?chē)乐氐暮蠊Ｆ渲杏械乃幬锖休鞎?huì )引起結腸黑病變，不僅會(huì )損傷粘膜，甚至累及肌內叢的神經(jīng)和血管。酚酞素有明確的致癌作用［5］。
藥物治療便秘，患者往往承受雙重的健康危害，因此應在人群中廣泛開(kāi)展膳食行為干預。導致便秘的原因雖然有多種，但對于患者數居多的單純性便秘，通過(guò)增加膳食纖維攝入量及足夠的飲水量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，可以達到改善和預防的目的。同時(shí)，還能減少便秘患者對藥物的依賴(lài)性和相應的副作用及并發(fā)癥。膳食纖維被國際醫學(xué)界稱(chēng)為“第七類(lèi)營(yíng)養素”，每日增加一定量的膳食纖維，能夠有效的改善便秘［6］。由于傳統飲食習慣及烹調方式的影響，加之攝食量的個(gè)體差異，依賴(lài)日常的食物攝取很難滿(mǎn)足社區中某些人群對膳食纖維的需求量。因此由食物提純的膳食纖維制品則成為理想的選擇。作為營(yíng)養學(xué)工作者有責任和義務(wù)通過(guò)預防醫學(xué)的干預手段，將成熟的膳食纖維制品和科學(xué)的食用方法，推薦給那些需要充足膳食纖維攝入的人群。
通過(guò)膳食纖維干預，不僅可以改善和減少便秘的發(fā)生，降低相關(guān)醫療費用支出；同時(shí)還非常有助于相關(guān)慢性疾病的預防，提高全民的健康素質(zhì)。發(fā)達國家已開(kāi)始探索社區干預的途徑和方法，僅以英國為例，10%的社區護理時(shí)間用于對便秘的處置［7］。但我國對此還沒(méi)有引起足夠的重視，除臨床治療外，特別缺少通過(guò)飲食等生活行為干預改善便秘的相關(guān)研究。
為此，天津市衛生防病中心率先在社區人群中開(kāi)展了膳食纖維改善便秘作用的研究。其中包括(1)健康教育；(2)問(wèn)卷調查；(3)增加膳食纖維攝入的隨機對照試驗；(4)電話(huà)隨訪(fǎng)和質(zhì)量控制；⑸數據收集與分析。
該研究的完成，摸索出了利用膳食纖維干預改善便秘的經(jīng)驗及方法，為在社區中廣泛開(kāi)展人群干預試驗，通過(guò)改變不良生活行為預防相關(guān)疾病奠定了良好的基礎。
關(guān)鍵詞：膳食纖維；便秘；干預；社區；試驗

前言
便秘是一種常見(jiàn)病，以糞便干燥、排便困難或不暢、排便次數減少為特征［4］。我國人群中的最高患病率接近20%，美國人群中的患病率高達28%。便秘帶給人類(lèi)的健康危害是多方面的，不僅能誘發(fā)肛腸的痔、裂，而且還是結腸癌、肝性腦病、乳腺疾病的危險因素；便秘經(jīng)常導致心血管病人的猝死。［4］
由于便秘是一種慢性疾病，患者必須依賴(lài)服用藥物排便，長(cháng)期如此會(huì )引發(fā)相應的不良反應和副作用。因此發(fā)達國家開(kāi)始探索改變飲食習慣和膳食結構，預防和減少便秘，主要方法是增加膳食纖維的攝入量。而單純依賴(lài)日常的食物攝取很難滿(mǎn)足社區中某些人群對膳食纖維的需求量。由食物提純的膳食纖維制品則是理想選擇。為此天津市衛生防病中心營(yíng)養與食品衛生學(xué)部，于2003年12月-2004年4月在社區人群中開(kāi)展了膳食纖維干預改善便秘的研究。
資料與方法
11 一般資料
本研究通過(guò)河西區馬場(chǎng)醫院收集便秘患者，通過(guò)健康教育、健康體檢和知情同意后，篩選120名志愿者。其中男性50名，女性70名；年齡最大60歲，年齡最小30歲，平均年齡為559±105歲。病程最短一年，最長(cháng)12年，（1-5年者78例，6-10年者23例，10年以上者19例）；大便間隔時(shí)間3-4天109例，5-6天11例。試食組和對照組的一般情況見(jiàn)表1,經(jīng)統計學(xué)檢驗，一般情況在各組之間研究前均未見(jiàn)顯著(zhù)性差異。

12 納入標準
參照中華人民共和國衛生部《保健食品檢驗與評價(jià)技術(shù)規范》（2003版）中通便功能檢驗方法，納入標準為：(1)排便次數減少和糞便硬度增加者；(2)排便一周少于3次者；(3)無(wú)器質(zhì)性便秘者；(4)習慣性便秘者；并通過(guò)三級甲等醫院的體格檢查排除腸梗阻、嚴重消化系統及心、肝、腦、腎等并發(fā)癥的患者［4、10］。所有符合條件的志愿者均納入本研究。
13 試驗方法
131 將符合納入標準的志愿者隨機分成兩組（試食組和安慰劑組）；
132 對兩組受試對象進(jìn)行營(yíng)養知識講座和發(fā)放相關(guān)宣傳資料等形式的宣傳教育；
133 按雙盲法分別發(fā)放7天食用量的膳食纖維片和安慰劑［10］，由專(zhuān)業(yè)人員講解食用說(shuō)明及注意事項，每人6片／日；飲水量保證不低于1200ml／日；
134 樣品來(lái)源：膳食纖維片和安慰劑由天津某保健食品生產(chǎn)單位提供。膳食纖維片成份為纖維素、玉米麩、大麥麩和燕麥麩，每片含總膳食纖維568mg，可溶性膳食纖維與不可溶性膳食纖維比例為1：3；安慰劑成份為精制淀粉。
135 收集記錄表，所有試驗對象在三級甲等醫院進(jìn)行第二次全面體檢，以確證該試驗對健康無(wú)害。
14 調查方法
141 膳食調查：每個(gè)試驗對象在試食前后分別完成連續的3日膳食記錄；
142 問(wèn)卷調查：所有試驗對象在試食前后分別完成連續的7天排便記錄，排便記錄包括（排便次數、排便狀況、糞便性狀）；每日攝入纖維素片或安慰劑的情況（包括不良反應）。
15 質(zhì)控方法
151 隨機對照雙盲試驗；采用電話(huà)提示和面對面咨詢(xún)進(jìn)行隨訪(fǎng)，人均1-2次／周，調查表復合率為70%；
152 膳食調查采用統一規格的食物圖片，減少食物估重的誤差；
153 統一發(fā)放250ml飲水杯，確保試驗期間充足的飲水量；
16 統計方法
排便狀況和糞便性狀按分級標準（Bristol）賦予不同分值，累計加合［10、23］。食用膳食纖維片組自身前后對照采用配對t檢驗，食用后兩組均數比較采用成組t檢驗［11］。研究前“一般情況”比較采用χ2檢驗，統計軟件為SAS80。
結果
21 膳食調查結果顯示，樣本人群人均膳食纖維攝入量為1867g／d；
22 改善便秘效果的判定標準
試驗組自身比較排便次數明顯增加，排便狀況和糞便性狀兩項指標中有一項積分明顯下降，差異有顯著(zhù)性；試食后試驗組與對照組比較，排便次數、排便狀況和糞便性狀任何一項明顯改善，差異有顯著(zhù)性，判定該試驗有效［10］。
23 試食前兩組便秘程度的組間比較

圖1試食前兩組便秘程度的組間均值比較

24 試食后兩組便秘程度的組間比較

圖2試食后兩組便秘程度的組間均值比較

圖3試食前后試驗組便秘程度的自身均值比較

25 試驗組試食前后便秘程度的自身比較


26 試食前后兩組含膳食纖維類(lèi)食物及膳食纖維攝入量的自身比較

27 試食前后兩組血常規的自身比較

28 試食前后兩組生化指標的自身比較

29 試食前后兩組血壓指標的自身比較

討論
31 便秘是一種常見(jiàn)病，以糞便干燥、排便困難或不暢、排便次數減少為特征［4］。影響排便過(guò)程而發(fā)生便秘的因素很多，其中主要有：進(jìn)食過(guò)少、食品過(guò)于精細缺乏殘渣（導致對結腸和直腸的刺激減少）等，其中因結腸無(wú)力而排空遲緩的特發(fā)性便秘最常見(jiàn)［12］。便秘的臨床治療我國多采用傳統的軟化劑和刺激性瀉藥進(jìn)行治療，這類(lèi)藥物的長(cháng)期應用會(huì )引起很?chē)乐氐暮蠊Ｆ渲杏械乃幬锖休鞎?huì )引起結腸黑病變，不僅會(huì )損傷粘膜，甚至累及肌內叢神經(jīng)和血管；酚酞素有明確的致癌作用［5］。膳食纖維能夠增加腸蠕動(dòng)頻率，緩解腸緊張度，改善糞便硬度［13］。攝入的膳食纖維包括可溶性和不可溶性?xún)深?lèi)。這兩種膳食纖維對便秘的治療作用是不同的。可溶性膳食纖維能夠溶解于水，形成凝膠，并且比不溶性膳食纖維更容易被腸道細菌發(fā)酵。可溶性膳食纖維在腸道被細菌發(fā)酵分解產(chǎn)生短鏈脂肪酸和氣體，這兩種產(chǎn)物都能減少腸道的排空時(shí)間。排空時(shí)間減少就可減輕便秘，降低腸內壓力，從而使排便順暢，減少痛苦。比較而言，不溶性膳食纖維在消化過(guò)程中僅有微小的變化，它能縮短腸道排空時(shí)間，增加排便量。另外，這兩種膳食纖維單獨使用其中任何一種達不到理想的促進(jìn)排便的效果，而且有不良的副作用，如攝食量降低、體重減輕、腸道功能紊亂或其他不利反應。對促進(jìn)排便作用而言可溶性和不可溶性膳食纖維的最佳比例為1∶3［14、20］。本研究采用來(lái)自天然的可溶性和不溶性膳食纖維，將兩種膳食纖維按1∶3比例進(jìn)行重組，從而減輕了攝入膳食纖維的副作用反應，同時(shí)產(chǎn)生相對大的促進(jìn)排便作用的效果。
32 考慮到液體攝入不足會(huì )影響膳食纖維的作用，研究強調每天要引用充足的水，作為提示和鼓勵發(fā)放了統一規格的飲水杯以保證充足的飲水。這種試驗設計保證了干預效果。
33 試驗前的膳食調查結果表明，試驗對象人均每日膳食纖維攝入量不足9克（796-877g／d）低于我國健康成年人每天膳食纖維的適宜攝入量（20~25g）。各國對膳食纖維的適宜推薦量各有不同，如美國國力研究所提出的每人每天攝入總膳食纖維為20~30g，英國國家顧問(wèn)委員會(huì )建議的總膳食纖維攝入量為20~30g／d，亞洲營(yíng)養工作者提出的總膳食纖維攝入量為24g／d為宜［8］。對于便秘的人群來(lái)說(shuō)膳食纖維攝入量不足，無(wú)疑是雪上加霜，加重了便秘的臨床癥狀。對于臨床癥狀嚴重的便秘人群增加足夠的膳食纖維攝入量能夠改善其癥狀及程度，對于輕度便秘的人群適量增加膳食纖維攝入量可使他們達到正常排便水平。
34 表1中的試驗對象分組情況統計檢驗和表2中試驗組與對照組三項納入指標的t檢驗，未見(jiàn)顯著(zhù)性差異（P＞005）。該研究?jì)山M具有可比性［15］。由于對照組中有兩人在中期退出試驗，因此統計分析中對照組例數為58。
35 表3中試驗組和對照組試食后的組間比較：排便次數、排便狀況及糞便性狀均出現顯著(zhù)性差異（P＜001）。表4中試食前后試驗組的配對t檢驗顯示：排便次數、排便狀況和糞便性狀出現顯著(zhù)性差異（P＜001）。以上結果證明膳食纖維比安慰劑確可提高成人便秘者的腸蠕動(dòng)頻率，縮短腸排空時(shí)間［16、17］。但是由于實(shí)驗本身的限制我們不能測量腸道排空時(shí)間［17、21］。
36 表6、表7及表8的數據顯示：兩組試食前后血常規、血生化指標及血壓均未見(jiàn)顯著(zhù)性差異（P＞005），且問(wèn)卷調查中無(wú)不良反應記錄，說(shuō)明本研究嚴格遵守了醫學(xué)倫理的原則，在所有試驗對象知情同意的前提下，確保試驗對受試者的健康有益、無(wú)害［18］。盡管很多關(guān)于膳食纖維的研究表明其對許多慢性病的治療有幫助，然而我們看到病人的TC、TG和GLUCISE實(shí)驗前后一致，解釋的原因可能是：一周的干預時(shí)間太少而不能達到與前人一致的結果。
37 考慮到由于缺乏天然食物和加工食品中膳食纖維的國際標準含量，我們就以攝入的含膳食纖維食物的量（如谷類(lèi)、薯類(lèi)、蔬菜、水果和豆類(lèi)食品）來(lái)估算膳食纖維的攝入量。表5試食前后兩組含膳食纖維類(lèi)食物攝入量的自身比較未見(jiàn)顯著(zhù)性差異P＞005，說(shuō)明本研究是在維持常規飲食的前提下，觀(guān)察增加膳食纖維對便秘的改善作用，體現本研究排除了相關(guān)干擾因素［19］。同時(shí)，實(shí)驗還證明：提高膳食纖維的攝入量不應依賴(lài)日常飲食，因為干預前后日常飲食中的膳食纖維量沒(méi)有改變。在中國影響膳食纖維攝入的兩個(gè)主要因素是：一是膳食纖維的健康效應未被廣大公眾所認識；二是深度加工使食品中天然的膳食纖維被破壞，另外由于現代快節奏的生活方式，日常飲食中精加工的包裝食品占有很大的比例。因此，開(kāi)展健康教育和進(jìn)一步完善營(yíng)養干預是一項非常重要的任務(wù)。使人們自覺(jué)的增加攝入膳食纖維，提議食品生產(chǎn)廠(chǎng)家在食品加工過(guò)程中注意保持和加入膳食纖維，通過(guò)適當的政策鼓勵耕種高膳食纖維作物，只有這樣才能更好的控制和預防便秘及其他慢性病。
總之，通過(guò)本次研究不僅證明了膳食纖維對便秘治療的有效性。而且也使人們認識了膳食纖維。我們采用Bristol便秘分級標準使人們知道了什么是便秘及便秘的程度［23］，同時(shí)，我們也清楚了對便秘患者進(jìn)行膳食纖維干預和健康教育是改善便秘的一種方法［24、25、26］。另外，我們也從本次試驗中積累了和社區合作開(kāi)展營(yíng)養干預的經(jīng)驗。
小結
膳食纖維對便秘的改善作用，在科學(xué)界已得到明確的論證［13、14、16-18］，但將這一定論應用于社區，特別是針對膳食纖維攝入不足的便秘人群開(kāi)展定量膳食纖維干預的研究還未見(jiàn)報道。我國是人口大國，便秘的患病率接近20%，這意味著(zhù)便秘患者超過(guò)了2個(gè)億，對于如此龐大的患病群體，逐一采取臨床治療，這對國民經(jīng)濟的發(fā)展，無(wú)疑是巨大的負擔。同時(shí)，由于傳統飲食習慣及烹調方式的影響，加之攝食量的個(gè)體差異，對于社區中的特殊人群來(lái)說(shuō)依賴(lài)日常的食物攝取很難滿(mǎn)足膳食纖維的需求量。本研究采用來(lái)自天然的膳食纖維將可溶性和不可溶性膳食纖維按1∶3的最佳比例制成膳食纖維制品，通過(guò)預防醫學(xué)的干預手段，推薦給這些特殊人群，試驗結果證明本研究是成功有效且具有實(shí)用價(jià)值的，既有效的改善了人體的便秘狀態(tài)，而且達到了社區健康促進(jìn)的目的。本研究為今后在社區中開(kāi)展慢性病的營(yíng)養干預作了成功的嘗試。
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