蔣競雄  吳光馳  夏秀蘭  談藏文  郭素怡

首都兒科研究所， 北京  100020

 

摘要： 目的  評價(jià)學(xué)校群體干預方案對兒童肥胖的干預效果。方法  在北京市城區選擇5所小學(xué)為干預組（2所）和對照組（3所），對干預組所有在校學(xué)生實(shí)施為期3學(xué)年的干預措施，干預內容包括營(yíng)養教育、飲食調整和在校內外增加運動(dòng)。對干預初始（1997年9月）研究現場(chǎng)1-4年級的學(xué)生進(jìn)行縱向觀(guān)察至2000年6月。干預前后對部分研究現場(chǎng)的學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調查。結果  縱向觀(guān)察人數為2425人，其中干預組1029人，對照組1396人。干預組肥胖發(fā)病率于干預后從15.6%降至12.7%，對照組3年后肥胖發(fā)病率則由15.7%升至24.7%。經(jīng)過(guò)干預，干預組僅有3.5%的非肥胖兒童變?yōu)榉逝郑鴮φ战M有12.3%的非肥胖兒童3年后變?yōu)榉逝郑∣R=0.26, P<0.01）；干預期間干預組有41.0%的肥胖兒童成為非肥胖兒童，對照組僅有8.7%的肥胖兒童轉為非肥胖兒童（OR=0.14, P<0.01）。結論  學(xué)校群體干預方案能明顯地降低兒童肥胖發(fā)病率，將超重和輕度肥胖兒童納入干預重點(diǎn)是降低肥胖發(fā)病率的有效措施。

關(guān)鍵詞：兒童肥胖  發(fā)病率  學(xué)校干預  營(yíng)養教育

 

Three-year school-based intervention targeted to prevalence of obesity in Beijing, China

Jiang JX,  Wu GC ,  Xia XL,  Tan ZW,  Guo SY

Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020

 

OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of school-based intervention program to obese children in Beijing, China. DESIGN: The study was started in fall 1997 in five primary schools (two for intervention and three for control). Intervention program covered all the students in intervention schools. The longitudinal data was collected in the students of grade 1 to 4 in fall 1997 and summer 2000. Intervention program included nutrition education, dietary modification and physical activity in the school as well as in the family. RESULTS: The longitudinal data was obtained from 2425 children of grade 1 to 4 (6 to 9-year-old) in September 1997. There were 1029 children in intervention schools and 1396 children in control schools. Prevalence of obesity decreased from 15.6% to 12.1% in intervention children, while it increased from 15.6% to 24.7% in controls. There were 3.5% of no-obese children became obese in three-year follow-up in intervention schools, while it was 12.3% in control schools (OR=0.26, P<0.01). The remissions of obesity were 40.0% vs 8.7% in intervention and control students, respectively (OR=0.14, P <0.01). The dietary and activity patterns changed also in the intervention children. CONCLUSIONS: The school-based intervention program was successful to reduce the prevalence of obesity in this study. Overweight and mild obese children should be pay attention to in the intervention.

Keywords: Childhood obesity; prevalence; school intervention; nutrition education

 

    兒童肥胖已成為世界范圍內的公共衛生問(wèn)題^[1，2]，肥胖可導致兒童明顯的身體和心理?yè)p害，冠心病、高血壓、糖尿病等心血管疾病^[3，4]和壓抑、缺乏自信等心理問(wèn)題^[5]都與肥胖有密切的關(guān)系。在中國城市地區，學(xué)齡兒童肥胖發(fā)生率高達10%~15%^[6，7]，且呈上升的趨勢，已成為城市兒童的一大健康問(wèn)題。日益嚴重的這一公共衛生問(wèn)題使兒童肥胖的個(gè)案治療和群體干預顯得十分迫切。單純采用針對肥胖患兒的臨床個(gè)案治療已難以控制迅猛增長(cháng)的肥胖發(fā)病率，必須采取針對人群較大范圍的干預方案才能從根本上減少肥胖的發(fā)生。兒童肥胖的干預研究，尤其是群體干預，在我國尚不多見(jiàn)，本研究通過(guò)對比觀(guān)察干預組和對照組，對在校小學(xué)生三年群體干預的效果進(jìn)行評價(jià)。

1.1 對象

    從北京市城區選擇5所小學(xué)，該小學(xué)全體學(xué)生均為研究對象。按照隨機和自愿相結合的原則將該5所小學(xué)分為干預組2所和對照組3所，對照組和干預組在學(xué)校所處地區、活動(dòng)場(chǎng)地、體育課設置、伙食供應等方面基本相似。

 

    1.2 方法

    1.2.1 體格測量  體格測量在兩組受試者中同時(shí)進(jìn)行，以排除季節的影響。測量?jì)热轂樯砀呒绑w重，由專(zhuān)人采用標準測量方法^[8]進(jìn)行測量，體重精確至0.1kg，身高精確至0.1cm，每次測量前校對測量器具。體格測量每年進(jìn)行2次，對照組除體格測量外不接受任何干預措施。采用WHO身高標準體重值為肥胖判斷標準，超過(guò)標準體重10%~19%為超重，超過(guò)20%~29%為輕度肥胖，超過(guò)30%~49%為中度肥胖，超過(guò)50%以上為重度肥胖。受試者中未發(fā)現病理性肥胖患兒。

    1.2.2 干預方案 

干預方案自1997年9月至2000年6月實(shí)施，干預組所有在校學(xué)生均為干預對象，對照組除常規健康教育課和體育課外無(wú)額外干預措施。

   干預前的調查結果顯示不少超重和輕度肥胖的兒童家長(cháng)認為其孩子體重正常且鼓勵孩子多吃。本干預方案針對這一危險因素，將干預重點(diǎn)放在超重和輕度肥胖的兒童中。干預措施包括營(yíng)養教育、改變飲食行為、增加體育活動(dòng)和定期監測體重。干預期間每學(xué)期召開(kāi)2次家長(cháng)會(huì )，對象分別為全體學(xué)生家長(cháng)和超重及肥胖學(xué)生家長(cháng)。對家長(cháng)進(jìn)行健康教育的內容包括肥胖判斷標準、現狀分析、發(fā)病原因、對健康的危害、治療原則、兒童熱卡生理需要量、食物熱卡含量、攝入量的計算方法、飲食調整方法、運動(dòng)鍛煉方法等。干預期間每學(xué)期召開(kāi)2次全體超重和肥胖學(xué)生會(huì )議，會(huì )議內容包括講座、小組討論、問(wèn)題搶答和經(jīng)驗分享等。

    我們和學(xué)校商量改變學(xué)校午餐不允許學(xué)生剩飯的規定；我們要求家長(cháng)當孩子表示吃飽時(shí)不再鼓勵孩子多吃，并讓孩子減少去餐館就餐及吃快餐、油炸食品、高脂食品和甜食的機會(huì )。在每次學(xué)生會(huì )議上，我們都詢(xún)問(wèn)是否家長(cháng)仍鼓勵孩子多吃，之后對這類(lèi)家長(cháng)進(jìn)行訪(fǎng)談，分析其鼓勵孩子多吃的原因并加以糾正。我們要求體育老師督促超重和肥胖兒童體育課時(shí)增加運動(dòng)；要求家長(cháng)限制孩子在家靜坐的時(shí)間，包括看電視和玩電腦游戲；鼓勵家長(cháng)晚飯后帶孩子去戶(hù)外散步。

    每學(xué)期對所有研究現場(chǎng)的學(xué)生測量一次身高體重，干預組學(xué)生每學(xué)期測量2次身高體重。我們建議中、重度肥胖兒童家長(cháng)帶孩子去肥胖門(mén)診治療，建議超重和輕度肥胖兒童家長(cháng)每周測量孩子的體重。

采用自行設計的問(wèn)卷對5所學(xué)校的部分學(xué)生于干預前后進(jìn)行問(wèn)卷調查，要求家長(cháng)填寫(xiě)孩子調查前一周飲食和運動(dòng)的情況。

 

1.3 統計學(xué)處理

全部數據輸入計算機后采用SPSS軟件處理，計數資料的對比分析采用χ²檢驗和危險度分析。計量資料采用t測驗。

 

本研究所分析的數據為從1997年9月對研究學(xué)校所有1-4年級學(xué)生進(jìn)行追蹤觀(guān)察至2000年6月的結果。觀(guān)察對象為2425名學(xué)生（干預組1029名，對照組1396名），為1997年9月研究現場(chǎng)的1-4年級學(xué)生; 其中剔除了干預組27名和對照組37名觀(guān)察數據缺失的學(xué)生。

 

2.1   干預前后肥胖發(fā)病率的變化

干預前基線(xiàn)調查干預組和對照組肥胖發(fā)病率分別為15.6%和15.7%，兩組間肥胖發(fā)病率和超重發(fā)生率均無(wú)顯著(zhù)差異。經(jīng)三年干預后干預組肥胖發(fā)病率降至12.1%，比干預前明顯降低（P<0.01），而對照組肥胖發(fā)病率上升為24.7%，明顯高于基線(xiàn)調查結果（P<0.01）（表1）。

 

 

表 1.   兩組兒童干預前后肥胖發(fā)病率的比較

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                          干預組                對照組

                    -----------------------      -------------------------   χ²檢驗#

                    干預前   干預后      干預前       干預后     

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樣本量           1029         1029          1396         1396 

  男               531        531            715          715 

  女               498        498            681          681 

 

肥胖率, %      15.6          12.1*          15.7        24.7*        P <0.01

  男, %         21.7          16.6*          22.0        33.1*        P <0.01

  女, %          9.2        7.4             9.1          15.9*        P <0.01

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   * 各組干預前后比較, P <0.01。# 兩組間干預后比較。

 

2.2 兩組兒童肥胖變化狀況的追蹤觀(guān)察結果

經(jīng)過(guò)干預后干預組原非肥胖兒童中有3.5 %變?yōu)榉逝郑逝值膬和杏?9.0%干預后仍維持肥胖狀態(tài)。而對照組三年后原非肥胖的兒童中有12.3 %變?yōu)榉逝郑逝值膬和杏?1.3%仍維持肥胖狀態(tài)。干預后干預組非肥胖兒童成為肥胖的危險性明顯小于對照組（P <0.01），對照組肥胖兒童維持肥胖的可能性明顯大于干預組（P <0.01）（表2）。

 

表 2.  兩組兒童干預前后肥胖狀況的比較

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                      干預組         對照組       OR          95% CI*        u檢驗

                     n=1029         n=1396

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非肥胖兒童

成為肥胖的比例

  總, %                3.5           12.3         0.255     0.175, 0.372          P <0.01

  男, %          4.3           16.5         0.229     0.141, 0.373          P <0.01

  女, %          2.7            8.6         0.291     0.159, 0.533          P <0.01

 

維持肥胖的比例

  總, %                59.0              91.3        0.137      0.081, 0.231         P <0.01

  男, %                60.9          92.4        0.129      0.068, 0.244          P <0.01

  女, %                54.3          88.7        0.152      0.060, 0.381          P <0.01

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* 95%可信限。

 

   2.3 干預后兒童飲食和運動(dòng)行為的變化

根據家長(cháng)填寫(xiě)的問(wèn)卷調查結果，干預組兒童進(jìn)食速度快的比例明顯低于對照組兒童。 干預組兒童進(jìn)食油炸食品、甜食、快餐及甜飲料的比例較干預前有明顯下降（表3）。

 

 

表 3.   兩組兒童問(wèn)卷調查結果比較

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                                           干預組                        對照組

調查內容                            ----------------------------          --------------------------

                                         干預前         干預后         干預前         干預后

                                        n=181          n=173          n=265          n=204

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吃飯速度快, %                  71.8            48.6*         64.8            67.2#

在外吃快餐 (次/周)            3.8±2.6      1.7±2.0*      3.5±3.0         3.9±2.8#

水果 (次/天), mean, SD              1.3±1.2      3.4±2.5*      1.5±1.3         1.8±1.6#

蔬菜 (次/天), mean, SD              1.4±1.1      1.9±1.2       1.6±1.2         1.5±1.3

甜飲料 (次/天)                   2.1±1.6      1.1±1.3*      2.4±2.0         2.6±1.9#

甜食 (次/天)                       2.6±1.8      1.4±1.5*      2.5±2.1         2.8±2.0#

油炸食品 (次/周)                4.8±3.7      3.0±1.8*      4.5±2.2         3.6±2.5#

家長(cháng)鼓勵孩子多吃, %        36.5          18.7*          37.1           38.2#

看電視及玩電腦 (h/day)      2.3±1.6      1.2±1.1*      2.1±1.9         2.2±1.8

晚餐后去戶(hù)外散步 (次/周)  2.2±1.4      4.7±2.4*      2.5±2.0         2.1±1.8#

肥胖相關(guān)知識正確率, %        60.2          96.5*          55.9           63.2#

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*各組干預前后比較, P<0.01。# 兩組干預后比較, P <0.01。

 

    肥胖由遺傳和環(huán)境因素所致，環(huán)境因素中不良的生活方式，包括運動(dòng)量過(guò)少、靜坐時(shí)間較長(cháng)、飲食攝入過(guò)多等，是導致肥胖的重要原因。引起肥胖的環(huán)境因素與經(jīng)濟狀況和生活方式密切相關(guān)，近十年來(lái)，我國在經(jīng)濟騰飛的同時(shí)，肥胖人數在城市也迅速增長(cháng)，兒童單純肥胖癥的發(fā)病已處于失控狀況，從八十年代中期的2.7%增至九十年代中期的17.7% 。自二十世紀九十年代以來(lái)，我國學(xué)者在兒童肥胖的治療方面已開(kāi)展多項研究并取得一定成效^[9，10]，但小范圍的個(gè)案治療難以解決人群中肥胖這一健康問(wèn)題，無(wú)法控制快速增長(cháng)的肥胖發(fā)病率, 只有采取針對肥胖兒童和非肥胖兒童的群體干預措施，在人群中提倡健康的生活方式，才能從根本上改變肥胖高發(fā)病率的狀況^[11]。

    學(xué)齡兒童是肥胖的高發(fā)人群，在學(xué)校實(shí)施肥胖干預方案十分必要，學(xué)校對學(xué)生的集體管理也使干預方案的實(shí)施易于取得成效^[12]。在本研究中，縱向觀(guān)察結果顯示干預組肥胖發(fā)生率從15.6%下降到12.1%，而對照組肥胖發(fā)生率從15.7%上升到24.7%。干預前兩組學(xué)校肥胖發(fā)病率基本相同，而干預后干預學(xué)校肥胖發(fā)病率較對照學(xué)校低近兩倍。由此可見(jiàn)，我們采用的群體干預方案對降低學(xué)齡兒童肥胖發(fā)病率效果是極其顯著(zhù)的, 可以預見(jiàn)，如果不采取任何干預措施，今后數年間，兒童肥胖的發(fā)病率仍將繼續上升。

    肥胖的群體干預方案與臨床治療最大的區別在于覆蓋人群范圍不同^[13]。本研究在實(shí)施干預方案時(shí)不僅針對肥胖兒童，而且將非肥胖兒童，尤其是超重兒童納入干預方案的實(shí)施對象之中，以減少肥胖新增人數。以往的調查資料表明，學(xué)齡兒童中肥胖的主要危險因素為活動(dòng)量少和飲食量過(guò)多，晚餐大量進(jìn)食及飯后無(wú)活動(dòng)時(shí)間是學(xué)齡兒童的主要不良生活方式^[7]。在進(jìn)行健康教育時(shí)我們給家長(cháng)講述學(xué)齡兒童的正常生理需要量，比較孩子每日進(jìn)食量與生理所需，解除了家長(cháng)擔心孩子營(yíng)養不足的顧慮。大多數超重及輕度肥胖兒童的家長(cháng)認為自己的孩子體重很正常，仍在鼓勵孩子過(guò)度進(jìn)食。本群體干預方案進(jìn)行干預的重點(diǎn)是首先讓所有超重和肥胖兒童及其家長(cháng)明確兒童目前的體格發(fā)育狀態(tài)，了解肥胖對兒童身心健康的危害，晚餐改變進(jìn)餐順序（先吃水果、蔬菜及湯等低熱卡食物），放學(xué)后至晚餐前除水果外不吃其他食物，但不限制飲食量，體育課及閑暇時(shí)間增加活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)量。從問(wèn)卷調查結果看，家長(cháng)的相關(guān)知識和行為、孩子在家的靜坐時(shí)間都朝有利的方面改變，表現為干預組兒童進(jìn)食速度快的比例明顯降低，進(jìn)食油炸食品、甜食、快餐及甜飲料的比例較干預前有明顯下降，且晚飯后去戶(hù)外散步的比例也明顯提高。小學(xué)是使兒童早期建立健康生活方式的良好場(chǎng)所，學(xué)校也為對兒童和家長(cháng)進(jìn)行營(yíng)養知識教育提供了便利條件，本研究結果表明在學(xué)校進(jìn)行群體干預對改變學(xué)生的飲食習慣和增加運動(dòng)能達到良好的效果。以改變生活方式為主的肥胖干預方案已有許多成功的案例^[14，15]，我們采取的干預措施從健康教育入手，強調改變不良的飲食和生活習慣。由于不限制兒童的飲食量，且循序漸進(jìn)，具有可持續性，易于被兒童接受。

    小學(xué)是使兒童早期建立健康生活方式的良好場(chǎng)所，學(xué)校也為對兒童和家長(cháng)進(jìn)行營(yíng)養知識教育提供了便利條件。本研究結果表明單純性肥胖是國家教育部規定在學(xué)校進(jìn)行防治的疾病之一，雖然許多學(xué)校將該營(yíng)養性疾病的防治列入學(xué)校工作的議事日程，但由于缺乏具體切實(shí)有效的措施，肥胖發(fā)病率仍無(wú)法控制，本研究中對照學(xué)校肥胖發(fā)病率的迅速上升便是明證。該干預措施與學(xué)校日常工作有機結合，在不明顯增加學(xué)校老師工作量的基礎上貫徹干預方案，收到了明顯效果。在干預方案的實(shí)施過(guò)程中未發(fā)現任何學(xué)生因接受干預方案而出現不良反應。

干預方案的有效性還體現在降低肥胖危險性方面。3年干預期間，干預組僅有3.5%的正常體重兒童成為肥胖兒童，而對照組有12.3%的正常體重兒童成為肥胖兒童。經(jīng)過(guò)對全體學(xué)生進(jìn)行干預，肥胖的危險性大大降低。干預效果的另一方面表現為肥胖的轉歸。經(jīng)過(guò)干預的肥胖兒童有41.0%轉為非肥胖兒童，而對照組肥胖兒童中僅有8.7%轉為非肥胖兒童。兩組間肥胖轉歸的巨大差別再次體現了干預措施的成功。該結果說(shuō)明經(jīng)過(guò)群體干預，不僅肥胖兒童的肥胖狀況得以改善，而且非肥胖兒童成為肥胖的危險性也大大降低。已有文獻報道，在學(xué)校進(jìn)行肥胖的群體干預可有效地解決肥胖這一健康問(wèn)題，本資料再次顯示出干預方案對學(xué)齡兒童單純肥胖癥的良好控制效果。

 

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