呂陽(yáng)梅  張金惠  朱敏文  華郁  李建平

西安市中心醫院，西安  710003

 

摘要：目的 針對老年糖尿病（DM）的傳統飲食療法存在的不足，探討一種方便、直觀(guān)、易被老年糖尿病人掌握、降糖效果可靠的新方法。方法 采用隨機化分患者為試驗組（A組）50例，對照組（B組）52例。A組：用“新型營(yíng)養治療方法”對患者進(jìn)行干預。該方法分8個(gè)步驟查8個(gè)表。從表1中根據身高和實(shí)際體重查到體重范圍。從表2中根據睡眠、活動(dòng)情況查出活動(dòng)強度類(lèi)型。在表3中根據年齡、身高、體重范圍、勞動(dòng)強度、性別、氣溫查出相應的飲食型號。從表4中根據合并癥查出自己飲食型號的一周食譜舉例。在表5中，根據表4中指定的每日及每餐食物類(lèi)型及食物量，按排列順序互換食物。在表6中查出食物在常見(jiàn)容器中的刻度。在表7中查出禁食、限食及可食食物。在表8中查出伴有并發(fā)癥及遇到特殊問(wèn)題的解決方法。B組：用“食品交換份法”進(jìn)行干預。按傳統能量計算法計算能量，即根據患者體型、勞動(dòng)強度從“成人DM能量需要與體重的關(guān)系”表中查出每日每公斤所需能量（MJ·kg^-1·d^-1），乘以標準體重即為1 d攝入能量，食物選擇及互換參照食品交換份法。兩組常規藥物治療基本相同。結果 A組和B組比較，空腹血糖、餐后血糖降低，有非常顯著(zhù)性差異（P＜0.01）。糖化血紅蛋白、血糖降至正常的天數、相對性低血糖及低血糖的發(fā)生人次數皆降低，有顯著(zhù)性差異（P＜0.05）。結論 新型營(yíng)養治療方法使糖尿病營(yíng)養治療方法完全表格化，簡(jiǎn)單直觀(guān)、效果可靠，使DM患者易認知、易掌握、易執行。該方法能明顯加快2型糖尿病人的空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白的下降速度，顯著(zhù)降低相對性低血糖及低血糖的發(fā)生率。

 

關(guān)鍵詞：糖尿病  營(yíng)養治療

 

LÜ Yang Mei, Zhang  Jin Hui  zhu min wen

Xi’an Central Hospital， Xi’an 710003 China

 

Abstract： Objective Investigating a new effective dietotheroapy of elderly diabetic to overcome the shortages of traditional method and fit well into the modern human life model and further promote the BS reducing rate. Method  Randomly dividing 102 volunteers of BS inpatient into controlled group and experimental group，50 for experimental group and 52 for controlled group. the new dietotheroapy was used in experimental group which includes 8 tables : Table 1: Weight range. Table 2: Hyperactivity hyperkinesias type. Table 3：the energy table, from this table a patient can easily determine his (her) energy required per day, which is calculated with the following Equation: .   Table 4: Corresponding to every energy number in table 3, there is a food number in table 4; Table 5: the exchange of 8 foods. Table 6: the ruling in common container of foods. Table 7: Foods fasting and limitation and eatable. Table 8: Special warnings and recommendations for elderly DM patients who may have other diseases are listed. Results  The differences of fasting blood glucose and glucose 2 hours after meal and HbAlC are very significantly Compared with the controlled group (P<0.01), The incidence of relative hypoglycemia and hypoglycemia in experimental group are significantly lower than that in the controlled group (P <0.05). Conclusion The New method can effectively promote fasting blood glucose and glucose 2 hours after meal. reduce the incidence of relative hypoglycemia and hypoglycemia.

Key words： Diabetes mellitus; Dietotheroapy

 

糖尿病是繼心血管病和癌癥之后的第三位致死性疾病。在老年糖尿病治療中，營(yíng)養治療是基礎，而傳統營(yíng)養治療需要患者自己計算，并且計算方法繁瑣，不易掌握，老年糖尿病患者依從性差，同時(shí)傳統方法在能量計算、能量調整、三大營(yíng)養素比例等問(wèn)題上也存在諸多不足。作者針對這些問(wèn)題，對傳統營(yíng)養治療方法進(jìn)行了改革，提出了一種新型營(yíng)養治療方法。

1.1 對象：2002年10月以來(lái)在我院住院的符合1999年WHO診斷標準的2型糖尿病例，年齡≥60歲，性別不限，有嚴重的心、肝、腎并發(fā)癥者除外。采用隨機化將患者分為實(shí)驗組50例，對照組52例。

1.2 方法：對兩組患者由專(zhuān)門(mén)統一培訓過(guò)的專(zhuān)業(yè)人員按照自行設計表格統一進(jìn)行2個(gè)調查：1.一般情況：姓名、年齡、性別、文化程度、病程等。2.膳食情況：采用追蹤法，登記連續3d 的食物種類(lèi)及數量。并對兩組患者統一進(jìn)行2個(gè)監測：1.體格：身高、體重、腰圍、臀圍、血壓等。2.生化指標監測：血糖（空腹、餐后）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、血脂、腎功。對A、B兩組糖尿病患者分別用新型營(yíng)養治療方法和食物交換份法進(jìn)行干預，3個(gè)月后重復進(jìn)行以上調查和監測。

兩組營(yíng)養干預方法分述如下：

A組：對每1位糖尿病患者，分8個(gè)步驟查8個(gè)表。

第一步： 表1：體重范圍表（例）

第二步：表2：勞動(dòng)強度分類(lèi)表(略)

第三步： 表3：飲食型號表（60～69歲體重范圍為15%～19%者）（例）

注：若氣溫＞30℃或氣溫＜10℃時(shí)，在查出的飲食型號上加1個(gè)型號。

該表為患者身高、體重范圍、勞動(dòng)強度、年齡、性別及氣溫和飲食型號的關(guān)系。制表過(guò)程：將各種身高、體重、勞動(dòng)強度、性別、年齡、氣溫等代入DM能量計算新公式[E=（1.3—0.005A）（2—W1÷W）×0.04×H×L×S×C計算。其中E-能量（MJ）；A-年齡（歲）；W1-實(shí)際體重（kg）；W-標準體重（kg）；H-身高（cm）；L-體力活動(dòng)系數，臥床休息為1，輕體力為1.05，中體力為1.1；S-性別系數女為1，男為1.05；C-氣溫（℃）系數，10℃-30℃為1，氣溫>30℃或氣溫<10℃為1.05]。并對算出能量進(jìn)行上下線(xiàn)限定，即最高能量不大于7.94MJ（1900Kcal，1MJ=239Kcal），最低能量不小于5.02MJ，對算出的能量，每增加0.4184MJ能量型號加1，共8個(gè)型號。將每一型號反向歸納到各個(gè)年齡段（60~90歲，精確到1歲）、身高、體重范圍（精確到5%以?xún)龋趧?dòng)強度、性別、氣溫中。制表過(guò)程雖然復雜，但計算精確，并使糖尿病患者免去計算過(guò)程。這樣對于每一位DM患者，皆可從表3中根據其身高、體重范圍、勞動(dòng)強度、年齡、性別及氣溫直接查出自己的飲食型號。

第四步：表4. 老年糖尿病各個(gè)型號飲食周食譜（略）

第五步：表5：8類(lèi)食物交換份表。谷薯類(lèi)按血糖指數由低到高先后排列。蔬菜類(lèi)按含糖量由少到多先后排列。肉類(lèi)將低脂肪高蛋白食物（如魚(yú)肉）排列在前，高脂肪高蛋白食物（如豬肉）排列在后。

第六步：表6  常用食物在常用容器中的刻度表（略）

第七步：表7 飲食宜忌表（略）

第八步：表8：特別提示表 （發(fā)生心血管并發(fā)癥、糖尿病腎病、低血糖、相對性低血糖、Somogyi反應等特殊情況的特別提示）

B組：按傳統能量計算法計算能量，即根據患者體型、勞動(dòng)強度從“成人DM能量需要與體重的關(guān)系”表中查出每日每公斤所需能量（MJ·kg^-1·d^-1），乘以標準體重即為1 d攝入能量，食物選擇及互換參照食品交換份法。

兩組常規藥物治療基本相同。

1.3 檢測方法：血糖測定采用葡萄糖氧化酶法。

1.4  統計方法：數據采用統計處理軟件EXCEL97進(jìn)行t檢驗，數值用平均值±標準差（x±s）表示，P>0.05無(wú)顯著(zhù)性差異，0.05>P>0.01有顯著(zhù)性差異，P<0.01有高度顯著(zhù)性差異。

 

2.1 兩組患者一般情況及相關(guān)指標比較：

A組和B組同期比較，空腹血糖降低，有非常顯著(zhù)性差異（P＜0.01）。餐后血糖、糖化血紅蛋白、相對性低血糖及低血糖的發(fā)生人次數皆降低，有顯著(zhù)性差異（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

2.2實(shí)驗前后兩組患者營(yíng)養素指標比較：

A組和B組同期比較，能量、脂肪（g）、脂肪（%）、碳水合物（%）均降低，有非常顯著(zhù)性差異（P＜0.01）。蛋白質(zhì)（%）、氮熱比提高，有非常顯著(zhù)性差異（P＜0.01）（見(jiàn)表2）。

 

以上結果顯示，新型營(yíng)養治療方法能明顯加快老年糖尿病人的空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白的下降速度，顯著(zhù)降低相對性低血糖及低血糖的發(fā)生率。新型營(yíng)養治療方法的能量、脂肪及碳水化合物攝入量顯著(zhù)低于傳統方法，而蛋白質(zhì)攝入量高于傳統方法。總之，新型飲食療法與傳統飲食療法相比有以下幾個(gè)創(chuàng )新點(diǎn)：

3.1 能量計算：

3.1.1全面考慮影響能量的因素，摸索出了計算公式：

E-能量（MJ）；A-年齡（歲）；W1-實(shí)際體重（kg）；W-標準體重（kg）；H-身高（cm）；L-體力活動(dòng)系數，臥床休息為1，輕體力為1.05，中體力為1.1；S-性別系數，女為1，男為1.05；C-氣溫（℃）系數，10℃-30℃為1，氣溫＞30℃或氣溫＜10℃為1.05^[1]。① 能量需要量與勞動(dòng)強度呈正相關(guān)。由于機械化程度的增加，以往被定為重體力勞動(dòng)已向中體力勞動(dòng)轉移。現結合臨床實(shí)際，對2 DM患者勞動(dòng)強度分為臥、輕、中三類(lèi)，其系數分別為1、1.05、1.1。② 體重對能量的影響與體重增減方向相反^[3]。新的能量計算方法對體重變化很敏感。而傳統能量計算是根據體型計算，造成在同一體型內體重相差較大者能量計算相同。③年齡每增加10歲，其能量需要量相對減少5%^[4]。因為隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，機體結構成分發(fā)生改變，脂肪組織比例增高，而去脂組織比例減少，基礎代謝率下降^[2]。④ 男性能量大于女性：因女性瘦體質(zhì)所占比例低于男性，脂肪的比例高于男性，故其基礎代謝率比男性低^[2]，所以在公式中，將女性的性別系數定為1，男性定為1.05。⑤ 能量隨氣溫變化而變化：若氣溫<10℃，代謝率顯著(zhù)提高，主要是由于寒冷刺激反射性地引起寒戰以及肌肉緊張度增強所致。若氣溫>30℃，不但酶的活性增高，加速了體內的化學(xué)反應過(guò)程，而且呼吸、循環(huán)功能增強及發(fā)汗增多，所以代謝率增高。10℃到30℃氣溫適宜，肌肉松弛，所以代謝穩定^[5]。新公式中，將10℃-30℃氣溫系數定為1，氣溫<10℃或>30℃系數定為1.05。

3.1.2能量進(jìn)行上下線(xiàn)限定：

① 最高能量1 d不高于7.94 MJ。60歲正常健康人輕體力勞動(dòng)能量1 d為7.94 MJ ^[2]。而糖尿病患者因葡萄糖的利用發(fā)生障礙，主要依靠脂肪供能，其呼吸商偏低，氧的熱價(jià)降低，基礎代謝率也隨之降低。另外由于生活水平的提高，人體的蛋白質(zhì)、維生素、無(wú)機鹽等保護性營(yíng)養素供應充足，實(shí)際攝入的產(chǎn)熱營(yíng)養素相對下降，所以攝入能量下降。糖尿病患者，特別是老年糖尿病患者即使不控制飲食，能量1 d也很難超過(guò)7.94 MJ。②最低能量1 d不低于5.02 MJ ^[1]。在2 DM患者膳食中，1 d碳水化合物不得低于150 g^[6]，加之合理比例的蛋白質(zhì)及脂肪的供應，則1 d 能量最低不得低于5.02 MJ，否則易使體內脂肪代謝過(guò)度，發(fā)生酮癥。

3.2  能量調整（對于肥胖糖尿病患者）：

3.2.1 “飲食治療后減能量期”預防了相對性低血糖。

相對性低血糖是DM患者在治療過(guò)程中，突然出現心慌、出汗、手顫、饑餓感的表現，但此時(shí)患者血糖水平仍在正常或高于正常范圍，因為患者血糖下降過(guò)快或血糖水平幅度下降過(guò)大，引起體內交感神經(jīng)興奮所致^[7]。DM患者血糖快速降到（9.1±2.7）mmol/L時(shí)，血中兒茶酚胺增高，可誘發(fā)心、腦進(jìn)一步缺血表現^[2]。2型DM有75%為肥胖患者^[3]，其在飲食治療前能量在一個(gè)高水平，進(jìn)行飲食治療時(shí)，所計算的能量和以前能量相差很大（可高達5.02 MJ）。傳統方法即從飲食治療開(kāi)始對患者進(jìn)行新的能量供應，由于能量的突然陡落，致使患者的血糖大幅下降，以致發(fā)生相對性低血糖。而新的能量調整方法在進(jìn)行飲食控制時(shí)，每天以0.836 MJ的幅度遞減，最長(cháng)在1周內可減至所計算的能量水平，這樣不但血糖平穩下降，而且出現相對性低血糖的機率大大減少。

3.2.2 “體重下降后增能量期”預防了低血糖。

低血糖為患者血糖低于2.8 mmol/L^[7]，并有中樞神經(jīng)或交感神經(jīng)興奮癥狀，給體內補充糖分后能消除癥狀。肥胖DM患者經(jīng)過(guò)降糖治療后，隨著(zhù)血糖的下降，葡萄糖毒性的緩解，內源性胰島素效應增強，能量應增加，否則可發(fā)生低血糖。傳統方法是根據體型和勞動(dòng)強度來(lái)調整能量，但體型是個(gè)很大的體重范圍，大多數患者在相當一段時(shí)間內不可能改變體型，除非其體重恰巧在某一體型的交界線(xiàn)左右。而勞動(dòng)強度在住院期或出院后短期內也不可能有大的變化，所以傳統的能量調整方法往往在相當一段時(shí)間內能量不變，造成病情好轉、體重下降而未及時(shí)增加能量，以致發(fā)生低血糖。新的能量調整方法是根據體重隨時(shí)調整能量，由于患者體重的下降，改善了胰島素抵抗，提高了胰島素敏感性^[8]，血糖隨之下降，此時(shí)及時(shí)增加能量，有效地預防了低血糖的發(fā)生。

3.3 采用新的三大營(yíng)養素比例方法：傳統方法在能量小于6.27MJ時(shí)，脂肪比例過(guò)高，碳水化合物比例過(guò)低，在臨床上，肥胖老年2 DM患者占75%^[9]，每日所需能量小于6.27MJ，并且50%患者合并胃輕癱^[10]，加之雙胍類(lèi)及糖苷酶抑制劑等降糖藥對胃的刺激等因素，以致患者對這種飲食依從性差。所以本文提出一個(gè)老年2 DM患者新的三大營(yíng)養素比例方法。

①蛋白質(zhì)占總能量的比例隨著(zhù)能量的上升而下降，在成人2 DM食物互換法基礎上增加10%。DM患者蛋白質(zhì)合成減弱，分解代謝加速，導致負氮平衡^[7]，在患者需能量低時(shí)，這種比例保證了蛋白質(zhì)的攝入。新的老年人氮平衡研究結果，發(fā)現老年人蛋白質(zhì)需要量大于成人，所以老年人蛋白質(zhì)的需要量在成人的基礎上增加10% ^[2]。臨床實(shí)踐證明，蛋白質(zhì)攝入足夠時(shí)，一方面胃排空時(shí)間延長(cháng)，延長(cháng)了糖吸收速度，從而糾正了餐后高血糖^[1]。另方面饑餓感降低，避免了因饑餓而致的失眠，從而避免因失眠、升血糖激素的升高而致的空腹血糖升高。

②脂肪占總能量的比例隨著(zhù)能量的上升而下降，但比例最高不超過(guò)30%。在患者血糖高，需能量低時(shí)，這種比例也保證了足夠的脂肪，使各種烹調方法能夠進(jìn)行，從而保證了蛋白質(zhì)、維生素和無(wú)機鹽等保護性營(yíng)養素的合理攝入。但老年人對脂肪攝入量控制是非常必要的。我國DM患者脂肪占總能量比例為25～30%^[12]，老年人脂肪應控制在30%以下^[13，14]。

③ 碳水化合物占總能量的比例隨著(zhù)能量的上升而上升，但最低不能小于50%。在患者空腹血糖大于11.1mmol/L、需能量低時(shí)，碳水化合物比例應低^[15]，這樣不但有效地阻止餐后血糖陡升，而且可減輕高糖毒性損害胰島β細胞功能及靶細胞敏感性^[12]。我國成人DM碳水化合物比例為50～60% ^[2]，因為老人肝糖儲備不足，若碳水化合物過(guò)低，則易發(fā)生低血糖，而老年人對低血糖反應遲鈍，缺乏早期警告^[12]。所以老人碳水化合物最低不能小于50%。隨著(zhù)血糖的下降，胰島素敏感性逐漸上升，體力活動(dòng)的逐漸增多，能量相應的增加，碳水化合物比例也逐漸上升。

 

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2何志謙. 能量. 中國居民膳食營(yíng)養素參考攝入量. 中國營(yíng)養學(xué)會(huì )編著(zhù). 第1版. 北京：中國輕工業(yè)出版社，2000. 21-58

3  王身笏，何志謙. 糖尿病住院病人的能量需要.營(yíng)養學(xué)報，1990，12：207

4  王濟民.人體熱量需要量. 臨床營(yíng)養學(xué). 顧景范，邵繼智主編. 上海科學(xué)出版社，1990：8-13

5  馮甲棣.能量代謝與體溫. 生理學(xué). 姚泰主編. 第5版. 北京：人民衛生出版社，2002：207-225

6  呂陽(yáng)梅主編. 36種疾病的營(yíng)養治療. 陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1998，9：123

7  傅祖植.糖尿病[A].葉任高.內科學(xué)[M]. 第5版. 北京：人民衛生出版社，2000.798-825

8 丁鶴林，程樺.糖尿病分型及診斷進(jìn)展[J].新醫學(xué)，1999，1：4

9 Despres JP，et al.Role of deep of abdominal fat in the association between regional adipose tissue distribution and glucose tolerance in obese Women. Diabetes，1989，38：30

10 Clark D，Nowak T. Diabetic gastroparesis.Postgrad Med，1994，95（5）：195

11 朝比奈崇介，等. 日本醫學(xué)介紹.1999，20（2）：75-78

12 金世鑫，金燕寧. 老年糖尿病.  21世紀的糖尿病防治. 錢(qián)榮立、楊澤、佟之復主編. 第1版.河南：河南醫科大學(xué)出版社，2000：408-427

13 American Diabetes Association: Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus. Diabetes care, 1998，21: 532

14 何志謙. 老年人營(yíng)養. 人類(lèi)營(yíng)養學(xué). 何志謙主編. 第2版. 北京：人民衛生出版社，2001：336-403

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因素		A組			B組
			試驗前	試驗后3個(gè)月時(shí)	試驗前	試驗后3個(gè)月時(shí)
年齡（歲）		65.12±4.13		64.36±4.10	66.63±5.18	67.38±7.22
性別           男		22		16	26	14
女		28		14	26	11
文化程度      大學(xué)		7		4	8	5
中學(xué)		29		20	29	15
小學(xué)		14		6	15	5
職業(yè)         干部		25		12	30	14
工人		25		18	22	11
病程（年）		5.16±2.52		4.69±3.26	6.34±5.88	5.41±5.20
體質(zhì)指數（BMI）		24.48±2.54		24.40±2.71	24.08±2.96	24.79±5.67
腰臀比（WHR）		0.89±0.07		0.88±0.07	0.90±0.07	0.88±0.06
空腹血糖（mmol/L）		10.39±5.68		7.08±1.65**	9.42±3.11	8.68±3.20
餐后血糖（mmol/L）		12.34±4.99		8.66±2.74*	13.16±5.13	11.01±4.80
HbAlC（%）		6.96±1.49		6.03±0.81*	7.05±2.18	6.73±2.04
收縮壓（mmHg）		133.96±19.58		129.61±16.52	136.66±22.86	130.03±15.33
舒張壓（mmHg）		79.32±11.61		79.19±8.27	81.19±10.91	78.25±7.95
CHO（mmol/L）		5.79±1.12		5.28±1.14	5.24±1.20	5.65±1.23
TG（mmol/L）		2.32±1.59		2.09±1.60	2.04±1.38	2.14±1.94
HDL-C（mmol/L）		1.21±0.30		1.28±0.28	1.14±0.30	1.38±0.68
LDL-C（mmol/L）		3.03±1.05		3.08±0.89	3.01±0.98	3.25±1/68
APOA-1（g/L）		1.38±0.29		1.35±0.23	1.43±0.72	1.36±0.34
APOB（g/L）		1.01±0.28		1.02±0.32	1.04±0.43	1.20±0.45
CO2CP（mmol/L）		25.81±2.28		24.86±3.44	25.00±4.53	27.32±0.39
BUN（mmol/L）		5.76±1.66		5.93±1.16	6.49±3.41	7.17±4.26
CRE（μmol/L）		81.18±22.51		82.64±22.31	84.08±25.63	84.96±22.92
血糖降至正常的天數相對性低血糖人次數				15.09±5.46* 1*		22.76±10.24 6
低血糖人次數				2*		8

注：    A組和B組同期比較  ^* P＜0.05  ^** P＜0.01

 

因素	A組		B組
	試驗前	試驗后3個(gè)月時(shí)	試驗前	試驗后3個(gè)月時(shí)
能量（MJ）	7.82±1.35	5.30±0.64*	7.61±0.98	7.21±0.52
蛋白質(zhì)（g）	60.48±14.93	63.43±4.58	59.10±13.88	64.63±3.89
蛋白質(zhì)（%）	12.97±2.42	20.16±1.98*	12.97±2.38	15.02±0.97
脂肪（g）	78.62±30	29.26±3.92*	75.54±26.54	75.59±4.19
脂肪（%）	38.47±9.23	20.68±0.85*	38.26±8,85	39.61±3.73
碳水合物（g）	233.22±60.30	188.07±28.3	219.83±40.56	196.93±30.78
碳水合物（%）	48.64±9.77	59.09±2.04*	48.84±9.52	45.39±4.48
氮熱比	201.63±36.41	125.11±147.76*	201.65±36.19	116.93±11.74
膽固醇（mg）	267.52±255.76	231.57±50.51	365.04±231.06	272.14±131.08
纖維素（g）	20.6±5.11	19.58±3.40	20.78±5.87	16.85±1.33
Ca（mg）	815.89±312.79	867.36±278.94	857.94±348.36	870.85±44.89
Zn（mg）	10.36±4.96	12.90±2.62	10.48±5.34	13.30±5.84
V-B1（mg）	0.98±0.3	1.07±0.31	0.94±0.26	1.14±0.07
V-B2（mg）	1.01±0.22	1.16±0.23	1.02±0.22	1.24±1.01
V-C（mg）	167.99±124.03	195.57±21.97	192.11±157.67	186.56±34.22

注：   A組和B組同期比較  * P＜0.01