南京醫科大學(xué)　馬鳳樓
　　鈣是人體內含量最多的無(wú)機元素。占人體重的15％～20％。其中幾近99％的鈣構成人體的骨骼，作為人體的根本支柱；少量構成牙齒；其余的鈣則是維持人體多種功能所必需，如各類(lèi)肌肉的收縮，神經(jīng)興奮性的維持，以及參與血液的凝固過(guò)程，并對多種酶具有激活作用等。所以鈣是人體必需的一種重要營(yíng)養素。但就我國現有膳食結構的多次營(yíng)養調查表明，居民鈣攝入量普遍偏低，僅達到原RDA的50％左右，而鈣缺乏癥狀并未表現特別嚴重，因此也有人提出原RDA值是否有所偏高。在重新修訂鈣的DRIs時(shí)，該如何考慮把握，必須采取科學(xué)態(tài)度，盡可能的參閱文獻，找尋依據。

1　了解影響鈣需要量的有關(guān)因素

1.1　影響鈣需要量的機體狀況
　　年齡
　　嬰兒時(shí)期鈣沉積率與體格增長(cháng)相關(guān)，較一生的任何階段都高；兒童時(shí)期鈣增長(cháng)率相對減緩；青春突增期鈣增長(cháng)率最大，骨質(zhì)增長(cháng)每年約為7％～8％。18～30歲年輕成人骨礦物質(zhì)含量（BMC）仍可緩慢增長(cháng)，每年增長(cháng)率約12％；生育年齡骨質(zhì)相對穩定。隨增齡出現骨丟失情況，并逐漸加速，絕經(jīng)后女性頭3年最快。綜合不同年齡階段骨鈣增長(cháng)與丟失情況列于表1。
　　表1 不同年齡階段骨鈣增長(cháng)與丟失情況

年齡階段	骨鈣增長(cháng)率（ mg/d ）	骨丟失
嬰兒	50~80
兒童
2~5 歲	60~100
6~10 歲	100~160
青春前期與青春期
11~18 歲	女 212 （突增期） 男 282
成人
18~30 歲	10~50
老年前期與老年期		平均每年丟失 1%
		女性絕經(jīng)后頭
		3 年可達 3%

　　妊娠
　　（1）新生兒體內約含有25～30g的鈣，大部分都是在孕晚期由母體轉移到胎兒體內。胎兒每日約儲留240～300mg的鈣。孕婦和胎兒的鈣儲留情況見(jiàn)圖1。

　　（2）為保證胎兒對鈣的需要，孕婦隨著(zhù)娠妊期延長(cháng)，腸道鈣吸收效率增加，自身對照研究結果，孕前期、孕早期、孕中期、孕晚期的鈣吸收率分別為36％、40％、56％和62％。呈逐漸增加趨勢，孕中期尤為明顯。表現為一種生理性調節適應，而不需動(dòng)員母體骨鈣和增加鈣攝入。
　　哺乳
　　（1）國外資料母乳含鈣量約9mmol（360mg）/L，乳母每天泌乳850ml，相當于丟失300mg的鈣。我國母乳含鈣量在438～825mmol(175～330mg)/L，每天泌乳以750ml計，相當于250 mg的鈣。
　　（2）哺乳期未見(jiàn)鈣吸收增加。母乳中的鈣首先是來(lái)自于母體的骨吸收，骨質(zhì)減少率每月約為1％。骨鈣流入細胞外液（ECF）的鈣約為272mg/(kg·d)，其次是減少腎鈣排出量約為068mg/(kg·d)，總計為34mg/(kg·d)，并與鈣攝入無(wú)關(guān)。
　　（3）哺乳期間所見(jiàn)的骨丟失，隨著(zhù)卵巢功能的恢復，斷奶后即可重新儲存而對母體無(wú)損害。
　　絕經(jīng)
　　隨著(zhù)增齡，40歲以后鈣吸收效率下降，每年下降率為021％。女性因絕經(jīng)原因，鈣吸收率每年下降22％。增齡與絕經(jīng)的聯(lián)合作用導致女性從40歲到60歲鈣吸收率下降20％～25％，并且還同時(shí)伴有骨丟失（如前所述），且絕經(jīng)頭5年補鈣無(wú)效。
　　體力活動(dòng)與固定不動(dòng)
　　（1）負重的體力活動(dòng)或機械性負荷可減少尿鈣排泄，增加鈣儲留，從而增強骨質(zhì)。對兒童的長(cháng)期干預試驗研究表明，鈣攝入量與運動(dòng)均對骨的礦物質(zhì)化速率有促進(jìn)影響，但其作用看來(lái)是各自獨立的。
　　（2）固定不動(dòng)可增加尿鈣排泄兩倍，和增加糞鈣排泄30％。
　　緊張
　　（1）情緒緊張可增加尿鈣、糞鈣排泄。
　　（2）為減重而降低能量攝入時(shí)，可降低鈣吸收，增加尿鈣排泄，而減少鈣儲留。
　　此外不同種族，鈣的代謝可能有差異，機體所處的自然環(huán)境如接觸陽(yáng)光充足與否，也直接影響鈣的代謝。
1.2　影響鈣需要量的膳食因素
　　食物鈣的生物利用率
　　在評價(jià)鈣的食物來(lái)源時(shí)，首要的是鈣含量，但須注意到在一些食物中富含草酸和植酸時(shí)，會(huì )使鈣的吸收率降低（前者如菠菜和豆類(lèi)，后者如未發(fā)酵的面包，生豆類(lèi)、種子、硬果和谷類(lèi)，以及大豆的分離物等）。與奶的鈣吸收率比較，干豆的鈣吸收率是其1/2，菠菜的鈣吸收率只約為其1/10。
　　鈣補充劑生物利用率的測定顯示，與其是否在用餐的同時(shí)服用以及每次服用量大小有關(guān)。溶解度并不太重要，但鈣劑的溶解速度與程度對影響吸收更重要。
　　當鈣劑量在500mg或小于該值時(shí)，鈣補充劑的吸收效率最高。
　　在相同的試驗條件下，含250mg元素鈣的不同鈣制劑的補充劑與一標準化早餐同時(shí)服用，吸收率分別為:
　　檸檬酸鈣鹽　　　　35％
　　碳酸鈣鹽　　　　　27％
　　磷酸鈣鹽　　　　　25％
　　
　　蛋白質(zhì)
　　當蛋白質(zhì)攝入量在缺乏至適宜水平時(shí)，可使鈣的吸收增加，但當蛋白質(zhì)攝入量超過(guò)適宜水平時(shí)，則不再對鈣的吸收有影響。
　　膳食蛋白質(zhì)會(huì )增加尿鈣排泄，但對鈣儲留的影響則有爭議。在平衡試驗中，采用配方膳食，其中磷含量穩定，每克由動(dòng)植物來(lái)源的膳食蛋白質(zhì)，可增加尿鈣1～15mg，也有報告達175mg者。膳食中純膳食蛋白質(zhì)或氨基酸加倍可增加尿鈣約50％，含硫氨基酸對增加尿鈣起著(zhù)主要作用。可見(jiàn)增加膳食蛋白質(zhì)的消費可加重低鈣膳食的危險性。但降低蛋白質(zhì)攝入量必然導致一般健康狀況低下，而血清蛋白質(zhì)顯示與髖骨的骨折危險性呈負相關(guān)。在年輕女性，膳食鈣與蛋白質(zhì)的比值對骨增長(cháng)率比單獨的鈣或蛋白質(zhì)相關(guān)更密切。但現有證據還不足以按膳食蛋白質(zhì)攝入量來(lái)調整鈣的推薦攝入量。
　　鈉
　　鈉與鈣在腎小管內的重吸收過(guò)程發(fā)生競爭，故鈉攝入量高時(shí)，會(huì )相應減少鈣的重吸收，而增加尿鈣排泄。由腎排出的鈉每增加23g，可帶走24～40mg 的鈣。因為尿鈣丟失約為鈣儲留的50％，故膳食鈉對骨丟失有很大的影響。在成年女性的研究中，每天增加1g鈉，可造成骨丟失率每年增加1％。有作者認為每天增加膳食鈣891mg 或使尿鈉減半可預防骨丟失。但尚無(wú)證據提示應按人群鹽的消費量來(lái)推薦不同的鈣攝入量。
　　咖啡因
　　咖啡因對鈣儲留有中等度影響，并與增加女性髖骨骨折危險性有聯(lián)系。在每日攝入低于800mg鈣和飲用2杯以上咖啡的女性，觀(guān)察到了脊椎和全身骨丟失的相關(guān)證據。咖啡因誘使尿鈣排出短期增加和中等度降低鈣吸收。但尚無(wú)證據顯示對不同咖啡因攝入量者應推薦不同的鈣攝入量。
　　
2　找尋制訂鈣DRIs的依據指標

2.1　母乳喂養
　　嬰兒均以由母乳來(lái)源的平均鈣攝入量來(lái)制訂適宜攝入量（AI），例如頭6個(gè)月嬰兒每日平均攝入母乳750ml，鈣濃度為300mg/L ,鈣攝入量則為225mg/d。6個(gè)月以上嬰兒增加輔食后鈣吸收率較低，則應考慮做適當調整。可據此提出嬰兒的鈣AI推薦值。
2.2　鈣平衡試驗
　　兒童
　　國內外資料表明,15～3歲兒童鈣攝入量600～700mg/d時(shí)，鈣儲留可達194mg/d，另2～3歲兒童鈣攝入量600mg/d左右，鈣亦達充足儲留124～188mg/d。2～8歲兒童平均鈣攝入量達800mg/d及900/d時(shí)，最大鈣儲留為130～174mg/d。可據此提出兒童的鈣AI推薦值。
　　成人
　　國外資料表明鈣攝入量為700mg/d、840mg/d及1000mg/d即可達正平衡。我國報道鈣攝入量為540mg/d即達正平衡。可據此提出成人的鈣AI推薦值。
　　老年前期與老年
　　美國多個(gè)男性平衡試驗結果表明，達最大鈣儲留的攝入量為1200mg/d。日本老年女性試驗結果表明，鈣攝入量為600mg/d、700mg/d即達正平衡。可據此提出老年的鈣AI推薦值。
2.3　要因加算方法（Factorial Approach）
　　9～18歲兒童少年的鈣需要量包括三方面的要素。
　　(1)根據平衡試驗估計鈣丟失量約為200～250 mg/d。
　　(2)根據生長(cháng)需要計算鈣儲留量約為140～165mg/d。
　　(3)根據一般膳食鈣吸收率計為30～40％。
　　得出日鈣需要量約為850～1133mg/d或1037～1383mg/d，可據此提出青少年的鈣AI推薦值。
2.4　流行病學(xué)調查
　　流行病學(xué)調查的目的在于調查鈣攝入量與骨及其他健康指標的關(guān)系，也用于觀(guān)察干預試驗的效果。但因鈣攝入量難以準確得到，骨及其他健康指標的影響因素也較多，故相關(guān)關(guān)系不易判定。
　　法國有關(guān)少年的一項調查發(fā)現，膳食鈣攝入量小于1000mg/d者，骨密度（BMD）大部分低下，認為青春發(fā)育期鈣需要量應在1000mg/d以上。
　　我國研究顯示，新生兒體重和臍血鈣濃度與孕婦鈣攝入量呈正相關(guān)。孕中期開(kāi)始補鈣，可改善母體骨密度、降低妊娠危險因素；國外也報告補鈣有利于胎兒骨發(fā)育。故認為孕婦鈣攝入量應適當高于正常人。
　　國內外研究資料表明，乳母攝入充裕的鈣對母體骨礦物質(zhì)有保護作用，并有提高乳汁鈣含量和增加泌乳量的作用。
2.5　鈣過(guò)量的危害
　　鈣攝入過(guò)多可使血鈣升高，引起高鈣尿而增加腎結石的危險性。嚴重時(shí)可導致奶堿綜合征（MAS），輕者表現為堿中毒和可逆性腎衰，臨床癥狀不明顯；重癥患者則可表現為不可逆的腎衰、軟組織轉移性鈣化，昏迷甚至死亡。高鈣膳食還可干擾鐵、鋅、鎂等必需元素的吸收利用。
　　鈣的毒副作用，美國以MAS作為臨床判定終點(diǎn)。成人LOAEL為5g，推薦非確定因子為2，則NOAEL為5g/2=25g。將UL訂為25g/d。但1994年美國國立衛生研究所（NIH）有關(guān)理想鈣攝入量的交流會(huì )（NIH－CCC）提出警告“鼓勵總鈣攝入量達到或超過(guò)2000mg/d，很可能會(huì )發(fā)生副作用”。以上是我們在制訂鈣的可耐受最高攝入量時(shí)，主要考慮借鑒的。
　　
3　我國鈣DRIs修訂推薦值

　　綜上所述，因現有資料不足以得到平均需要量（EAR），故亦不能由此推算推薦攝入量（RNI）。現參照有關(guān)依據指標，考慮各項影響因素，提出各年齡組人群的適宜攝入量（AI）及可耐受最高攝入量（UL），列于表2。

　　表2 各年齡組人群的適宜攝入量（AI）及可耐受最高攝入量（UL）

年齡（歲）	AI	主要依據 UL
0~	300	母乳含量 ——
0.5~	400	母乳 + 輔食 ——
1~	600	鈣儲留 2000
4~	800	鈣儲留 2000
7~	800	鈣儲留 2000
11~	1000	要因加算 2000
14~	1000	要因加算 2000
18~	800	鈣平衡 2000
50~	1000	鈣平衡 2000
孕婦
早期	800	同常人 2000
中期	1000	干預觀(guān)察 2000
晚期	1200	干預觀(guān)察 2000
乳母	1200	干預觀(guān)察 2000

　　2000年修訂的鈣AI值與1988年鈣RDA比較，在嬰兒期、青少年期及孕婦乳母有所降低，而老年期與老年前期還有所提高。這均是在現有資料的基礎上，經(jīng)認真論證而制訂的。以往幾次有代表性的營(yíng)養調查中各年齡組的平均鈣攝入量仍較之低很多（見(jiàn)圖2） 。提示我們要使居民鈣攝入量達到鈣AI的要求，關(guān)鍵措施是指導居民遵循平衡膳食寶塔的原則，尤其要大力提高奶及奶制品的攝入量。西方膳食模式國家，每日的鈣攝入量1/2來(lái)自于奶，1/3來(lái)自于水，因此對水的鈣來(lái)源亦不可忽視。還要順便提出，奶制品不僅是鈣的良好來(lái)源，同時(shí)還可提供一些其他重要的營(yíng)養素。美國資料表明，飲用牛奶者較不飲用者可多獲得VA35％、葉酸38％、 核黃素56％、鎂22％、鉀24％，鈣則達80％。

　　進(jìn)一步修訂完善鈣DRIs的工作，則有待于今后有計劃地進(jìn)行相關(guān)研究，更充分的積累資料。

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