香港中文大學(xué)兒科學(xué)系　陳淑薇
　　由于對骨質(zhì)疏松問(wèn)題日漸關(guān)注，一般建議成年人每日需要攝取800毫克或以上的鈣質(zhì)，特別是孕婦乳母，更應多攝取鈣質(zhì)。傳統上，中國人一向習慣低膳食鈣的飲食模式，1995年在港進(jìn)行的膳食調查指出，25～44歲的香港女性平均每日攝入560mg鈣質(zhì)[1]。由于骨骼及鈣質(zhì)代謝情況因各民族不同，及各地飲食文化有異[2，3，4，5]，故香港乳母實(shí)際每日需要多少鈣質(zhì)仍是未知之數。除此之外，廣東沿海地區的婦女在產(chǎn)后首月有“坐月子”的習俗，“坐月子”期間，傳統建議婦女多進(jìn)食一些食品，包括豬蹄、雞、雞蛋、紅棗茶等，更建議食用“姜醋”，即將醋、豬蹄、姜、雞蛋混合泡制而成的食品[6，7]。這種“坐月子”飲食對乳母骨及鈣質(zhì)代謝的影響是怎樣，仍未有文獻報道。現將部分有關(guān)乳母骨骼及鈣質(zhì)代謝情況的文獻進(jìn)行綜合，以供讀者參考。

1　鈣質(zhì)及其功能

　　鈣質(zhì)是人體內含量最多的礦物質(zhì)之一，成人體內鈣總量約1200g，其中約99％的鈣集中在骨骼和牙齒，而余下的1％以游離或結合離子狀態(tài)存在于軟組織、細胞外液及血液中，后者與骨鈣維持動(dòng)態(tài)平衡。
　　鈣構成骨和牙齒，缺乏時(shí)骨和牙齒會(huì )發(fā)育不良。鈣亦有維持肌肉神經(jīng)正常興奮性的作用，血鈣過(guò)高可抑制肌肉神經(jīng)興奮性，過(guò)低則令興奮性過(guò)高而引起抽搐。鈣有激活凝血“酶”原之效，促進(jìn)凝血“酶”發(fā)揮凝血功能，亦對多種“酶”都有激活作用。人體內有多種荷爾蒙協(xié)調鈣質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡，包括甲狀旁腺素(parathyroid hormone)、降鈣素(calcitonin)及維生素D。

2　母乳中鈣質(zhì)的含量

　　乳母體內的鈣質(zhì)負荷很高，乳母平均每天有200毫克在哺乳過(guò)程中流失[8]，而研究指出，母乳中鈣質(zhì)含量根據地區性及種族有很大差異[9，10，11]。在一些非洲國家，母乳鈣質(zhì)含量可少于200mg/L，相反，在西方國家里，母乳鈣質(zhì)含量可高于300mg/L(表1)。如上所述，人體內99％的鈣質(zhì)儲存于骨和牙齒，故乳母在哺乳期間所流失的鈣質(zhì)，可引致骨骼分解，從而對乳母的骨健康構成影響。
　　
3 母乳喂養嬰兒期間的骨質(zhì)密度變化

　　文獻指出，乳母的骨質(zhì)密度在母乳哺乳期間有明顯變化，而這些變化會(huì )因不同部位的骨骼成分而有異[12，13，14]。大部分有關(guān)文獻指出，乳母的骨質(zhì)密度在母乳哺乳初期(首三至六個(gè)月)明顯減少，尤以腰椎(Lumbar spine)及股頸(Femoral neck)的流失最為顯著(zhù)，平均流失約4％至7％的骨質(zhì)密度，而在核骨(radial)的及末梢(distal)的流失則較少，約少于5％，整體來(lái)說(shuō)，母乳哺乳期的骨質(zhì)密度流失率較絕經(jīng)后婦女的還高[12－18]。
　　雖然如此，文獻卻指出，隨著(zhù)斷奶期的出現，母乳喂養嬰兒頻率漸漸減少，乳母的骨質(zhì)密度便開(kāi)始回升至產(chǎn)后的原來(lái)水平[12，13，15]。這些研究多以一向有飲奶或進(jìn)食奶類(lèi)食品習慣的西方白人乳母為研究對象，但對于一些鈣質(zhì)攝取量較低的民族，其乳母的骨質(zhì)密度變化又是否相同呢?
　　有鑒于此，Laskey等在位于非洲的岡比亞進(jìn)行了類(lèi)似研究。Laskey等共追蹤了47名乳母和11名以配方喂養嬰兒的婦女產(chǎn)后骨質(zhì)密度、與鈣質(zhì)有關(guān)的生理指標及膳食鈣攝取量的變化，并招募22名非懷孕及非母乳喂養嬰兒的普通婦女作為對照組，測試點(diǎn)為產(chǎn)后初期(6～8周)及三個(gè)月。結果指出岡比亞婦女，不論任何一組，每天平均攝入300mg鈣質(zhì)。與配方喂養組及非懷孕及非母乳喂養嬰兒的普通婦女對照組相比，乳母的腰椎及股頸骨質(zhì)密度在首三個(gè)月分別流失4％及24％[19]。

　　表1 不同地區母乳中鈣質(zhì)的含量1(x±s)

　　雖然中國人口與岡比亞人口同樣習慣于低鈣膳食模式，但基于報告指出兩者攝取鈣質(zhì)的食物來(lái)源、運動(dòng)量、生活習慣及母乳喂養嬰兒持續期各異[20，21，22，23]，我們于1998年間亦在香港進(jìn)行了有關(guān)研究。此研究共追蹤了14名完全用母乳喂養嬰兒達3個(gè)月或以上的乳母及9名以配方喂養嬰兒婦女，在產(chǎn)后首年的骨質(zhì)密度及鈣質(zhì)代謝變化，結果顯示哺乳婦女組在產(chǎn)后首六個(gè)月的腰椎、股頸及轉子(Trochanter)骨質(zhì)密度顯著(zhù)下降，在產(chǎn)后十二個(gè)月骨質(zhì)密度卻回升至接近產(chǎn)后三天內的水平，復回率因人而異(圖1及表2)。

　　綜合來(lái)說(shuō)，乳母在哺乳初期，因體內鈣質(zhì)隨乳汁流失，骨質(zhì)密度會(huì )明顯下降，但這些流失屬暫時(shí)性，在斷乳后或哺乳頻率減少后，骨質(zhì)密度會(huì )漸漸回升到最初水平。
　　
4骨質(zhì)密度流失嗎?

　　如前所述，乳母在哺乳期間，每天從體內平均流失約200mg的鈣質(zhì)，從而引致骨質(zhì)密度的流失，故此，膳食標準多建議乳母需要較普通婦女攝入更多鈣質(zhì)。表3顯示不同地區有關(guān)乳母膳食鈣的建議，建議范圍因地區及種族差別各異，介乎每天900至1500mg，平均較普通婦女每天多攝入0至750mg的鈣質(zhì)。同時(shí)，1997年于香港進(jìn)行的膳食調查指出，年齡介乎25至44歲的香港女性每天平均攝入560mg鈣質(zhì)[1]，但一般建議乳母需要增加鈣質(zhì)攝入至1200mg水平(相當于每天飲用約4杯鮮奶)。奶類(lèi)食品在傳統中國飲食文化上并不普遍[24，25，26]，1995年Ko等指出，在198名介乎18至60歲的香港成年人里，五成以上的被訪(fǎng)者每周飲奶的次數少于1次[27]。因此，對于一些低膳食鈣的種族，乳母在哺乳期間的骨質(zhì)密度流失是否與其低膳食鈣攝入有關(guān)，而在此期間增加膳食鈣的攝入對減少骨質(zhì)密度流失有幫助嗎?
　　近年有關(guān)報告指出，乳母在哺乳期間增加膳食鈣的攝入，對于彌補或減低骨質(zhì)密度流失的作用不大，更建議乳母無(wú)需在哺乳期間特別增加膳食鈣的攝入量[28，29]。我們在1998年進(jìn)行的有關(guān)研究中， 回歸分析顯示膳食鈣攝取量不是影響產(chǎn)后骨質(zhì)密度變化的因素，除此之外，相違于我們的假設，廣東沿海地區的婦女在產(chǎn)后首月有“坐月子”的習俗，建議多進(jìn)食的一些食品，包括豬蹄、雞、雞蛋、紅棗茶及“姜醋”(即將醋、豬蹄、姜、雞蛋混合泡而成的食品)等，亦非影響產(chǎn)后骨質(zhì)密度變化的因素[30]。相反，產(chǎn)后喂養方式、母乳哺乳期長(cháng)短、產(chǎn)后首次月經(jīng)來(lái)潮、懷孕次數、婦女體重、血清甲狀旁腺素及磷濃度、尿鈣濃度與骨質(zhì)密度變化有關(guān)(未發(fā)表資料)。雖然這些結果仍有待以補充研究(Supplementation Study)進(jìn)一步證實(shí)，但初步結果與文獻相符。

　　表2 乳母組的膳食鈣攝取量及產(chǎn)后腰椎骨質(zhì)密度百分比的變化

　　表3 不同地區膳食鈣的建議攝取量(mg/d)

5總結

　　文獻及我們的研究結果均顯示，雖然乳母在哺乳過(guò)程有明顯的骨質(zhì)密度流失，但增加膳食鈣攝入量卻不能減低這些流失，而流失骨質(zhì)密度的情況屬暫時(shí)性。當中涉及的機制仍有待研究，近年的報告指出甲狀旁腺素(parathyroid hormone)、降鈣素(calcitonin)及維生素D這三種與鈣質(zhì)代謝有密切關(guān)系的激素，在母乳喂養期間的角色并不明顯[19，31，33]，相反，有其他因素影響乳母骨質(zhì)密度及鈣質(zhì)代謝的變化，包括嬰兒吸吮時(shí)的刺激、促乳素(prolactin)、性激素(sex hormones)、甲狀旁腺素相關(guān)肽類(lèi)(parathyroid hormone－related peptide)[31，32，33，34]。
　　
參考文獻

　　1Leung SSF, Ho S, Woo J, Lam TH ＆ Janus ED. Hong Kong Adult Dietary Survey 1995. Hong Kong: Chinese University of Hong Kong, 1997.
　　2Bell NH, Greene A, Epstein S, Oexmann MJ, Shaw S ＆ Shary J. Evidence for alteration of the vitamin D－endocrine system in blacks. J Clin Inv, 1985, 76(2): 470－473.
　　3Bell NH, Yergey AL, Vieira NE, Oexmann MJ ＆ Shary J. Demonstration of adifference in urinary calcium, not calcium absorption in black and white adolescents. J Bone ＆ Mineral Res, 1993, 8(9): 1111－1115.
　　4Ettinger B, Sidney S, Cummings SR, Libanati C, Bikle DD, Tekawa IS, Tolan K ＆ Steiger P. Racial differences in bone density between young adult black and white subjects persist after adjustment for anthropometric, lifestyle, and biochemical differences. J Clin Endocrinol ＆ Metabol, 1997, 82: 429－434.
　　5Weinstein RS ＆ Bell NH. Diminished rates of bone formation in normal black adults. New Engl J Med, 1988, 319(26): 1698－1701.
　　6Chang B. Some dietary beliefs in Chinese folk culture. J Am Dietetic Assoc, 1974, 65(4): 436－438.
　　7Fang JLS. Lisa Yam's Health Food: Recipes For Pregnant Women. Hong Kong:Ming Cheong Publisher, 1990.
　　8P(pán)rentice A. Maternal calcium requirements during pregnancy and lactation.Am J Clin Nutr, 1994, 59(2): 447S－482S.
　　9Atkinson S, Alston B, Lonnerdal B ＆ Neville, MC. “Mineral Ions, and Trace Elements in Milk. B. Major Minerals and Ionic Constitutents of Human and Bovine Milks,” in Handbook of Milk Composition. 1st edn. Jensen RG, ed. California:Academic Press, Inc., 1995: 593－622.
　　10P(pán)rentice A. “Determinants of Milk Volume and Composition. D. Regional Variations in the Composition of Human Milk,” in Handbook of Milk Composition. 1st edn. Jensen RG, ed. California: Academic Press, Inc., 1995: 115－221.
　　11P(pán)rentice A ＆ Barclay DV. Breast－milk calcium and phosphorus concentrations of mothers in rural Zaire. Eur J Clin Nut, 1991, 45: 611－617.
　　12Affinito P, Tommaselli GA, di Carlo C, Guida F ＆ Nappi C. Changes in bone mineral density and calcium metabolism in breastfeeding women: a one year follow－up study. J Clin Endocrinology ＆ Metabol, 1996, 81: 2314－2318.
　　13Kolthoff N, Eiken P, Kristensen B ＆ Nielsen SP. Bone mineral changes during pregnancy and lactation: a longitudinal cohort study. J Clin Sci, 1998, 94: 405－412.
　　14Laskey MA, Prentice A, Hanratty LA, Jarjou LM, Dibba B, Beavan SR, Cole＆ TJ. Bone changes after 3 mo of lactation: influence of calcium intake, breast－milk output, and vitamin D－receptor genotype. Am J Clin Nutr, 1998, 67: 685－692.
　　15Krebs NF, Reidinger CJ, Robertson AD ＆ Brenner M. Bone mineral densitychanges during lactation: maternal, dietary, and biochemical correlates. Am J Clin Nutr, 1997, 65: 1738－1746.
　　16Sowers M, Corton G, Shapiro B, Jannausch M, Crutchfield M, Smith ML, Randolph JF ＆ Hollis B. Changes in bone density with lactation. JAMA, 1993, 269(24): 3130－3135.
　　17Anonymous. Osteoporosis. In: Diet and Health : Implications for Reducing Chronic Disease Risk., Committee on Diet and Health, editors. Washington,D.C.:National Academy Press, 1989: 615－626
　　18P(pán)ouilles JM, Tremollieres F ＆ Ribot C. Variability of vertebral and femoral postmenopausal bone loss: a longitudinal study. Osteoporosis International, 1996, 6: 320－324.
　　19Laskey MA, Prentice A, Hanratty LA, Jarjou LM, Dibba B, Beavan SR, ColeTJ. Bone changes after 3 mo of lactation: influence of calcium intake, breast－milk output, and vitamin D－receptor genotype. Am J Clin Nutr, 1998, 67: 685－692
. 　20P(pán)rentice A, Laskey MA, Shaw J, Hudson GJ, Day KC, Jarjou LM, Dibba B ＆Paul AA. The calcium and phosphorus intakes of rural Gambian women during pregnancy and lactation. B J Nutr, 1993, 69: 885－896.
　　21Ho SC, Wong E, Chan SG, Lau J, Chan C ＆ Leung PC. Determinants of peakbone mass in Chinese women aged 21－40 years. III. Physical activity and bone mineral density. J Bone ＆ Mineral Res, 1997, 12(8): 1262－1271.
　　22Lawrence M ＆ Whitehead RG. Physical activity and total energy expenditure of child－bearing Gambian village women. Eur J Clin Nutri, 1988, 42(2): 145－160.
　　23P(pán)rentice A. Calcium intakes and bone densities of lactating women and breast－ fed infants in The Gambia. Adv Exper Me ＆ Biol, 1994, 352: 243－255.
　　24P(pán)un KK, Chan LWT, Chung V. The problem of calcium deficiency in Hong Kong. The Hong Kong Practitioner, 1989, 11: 287－294.
　　25Quak SH, Raman GV, Low PS, Wong HB. Lactase insufficiency in Chinese children detected by oral milk and lactose challenge. Ann Trop Paediatr, 1987, 7(2): 100－103.
　　26Suthutvoravut U, Tontisirin K, Varavithya W, Valyasevi A, Bjorck I, ＆ Dahlqvist A. Wheat extract and milk mixtur as a milk substitute for children with milk intolerance. J Diarrh Dis Res, 1984, 2(3): 168－172.
　　27Ko S, Lee WT, Guldan GS, Chan M, Hui W, Khor S, Kim YT, Lok J, Ng S, ＆Shing S. Dietary intake, food habits and nutrition knowledge of adults－－a telephone survey in Hong Kong (1990－91). Nutr Res, 1995, 15: 633－645.
　　28Allen LH. Women's dietary calcium requirements are not increased by pregnancy or lactation. Am J Clin Nutr， 1998, 67(4): 591－592.
　　29P(pán)rentice A Calcium requirements of breast－feeding mothers. Nutr Rev, 1998, 56: 124－127.
　　30Chan SM, Nelson EAS, Leung SSF, cheung PCK ＆ Li CY. Special postpartumdietary practices of Hong Kong Chinese women. Eur J Clin Nutr, 2000, 54: 797－802.
　　31Sowers M, Zhang D, Hollis BW, Shapiro B, Janney CA, Crutchfield M, Schork MA, Stanczyk F ＆ Randolph J. Role of calciotrophic hormones in calcium mobilization of lactation. Am J Clin Nutr, 1998, 67: 284－291.
　　32Sowers MF, Hollis BW, Shapiro B, Randolph J, Janney CA, Zhang D, Schork, Crutchfield M, Stanczyk F ＆ Russell－Aulet M. Elevated parathyroid hormone－related peptide associated with lactation and bone density loss. JAMA, 1996, 276:549－554.
　　33Caplan RH, Wickus GG, Sloane K, ＆ Silva PD. Serum parathyroid hormone－related protein levels during lactation. J Reprod Med, 1995, 40(3): 216－218.
　　34Kalkwarf HJ, Specker BL, Heubi JE, Vieira NE ＆ Yergey AL. Intestinal calcium absorption of women during lactation and after weaning. Am J Clin Nutr, 1996, 63: 526－531.
　　35German Society of Nutrition. Recommendations on Nutrient Intake. 5th edn. Frankfurt: German Society, 1991.
　　36Great Britain Panel on Dietary Reference Values of the Committee on Medical Aspects of Food Policy. Dietary reference values for food energy and nutrients for the United Kingdom: report of the Panel on Dietary Reference Values of the Committee on Medical Aspects of Food Policy. London: H.M.S.O., 1991.
　　37.National Research Council (U.S.). Recommended Dietary Allowances. 10th edn. Washington D.C.: National Academy Press, 1989.
　　38Wang KY ＆ Institute of Nutrition and Food Hygiene. Food Composition Table (National Values). 1st edn. Beijing: People's Medical Publishing House, 1991.
　　39Tee ES. Current status of recommended dietary allowances in Southeast Asia: a regional overview. Nutr Rev, 1998, 56(4), Pt 2, S10－S18.