郭紅衛，席靜，伍佩英，李斌，陳鳳麟，徐勛，柳啟沛（復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院營(yíng)養與食品衛生學(xué)教研室，上海 ２０００３２）
　　原發(fā)性高血壓的患病率在我國呈逐年增加趨勢，高血壓已經(jīng)成為我國心腦血管疾病發(fā)病的首位疾病。高血壓病的發(fā)生發(fā)展與不良膳食行為如高鹽、高脂、熱量攝入過(guò)多等有密切關(guān)系，國內外大量的心血管病防治研究表明，通過(guò)膳食途徑和體育鍛煉可以預防或控制高血壓。改善不合理的營(yíng)養是預防和控制高血壓的有效途徑之一。而營(yíng)養健康教育是一種使人們改善不合理生活行為方式的最好干預方法。通過(guò)健康教育措施，降低包括高血壓在內的心血管病的危險因素及其發(fā)病率和死亡率，實(shí)施限鹽、減重、控煙等綜合健教措施后，干預區血壓及血脂水平均有所下降。本課題從高血壓病人和社區人群兩方面著(zhù)手，采用一系列營(yíng)養健康教育活動(dòng)，以使他們獲得有關(guān)營(yíng)養知識，改善膳食結構，同時(shí)探索社區進(jìn)行營(yíng)養健康教育的適宜途徑，為社區人群開(kāi)展營(yíng)養健康教育提供依據和經(jīng)驗。

１　方法

　　采用全人群干預和高血壓人群重點(diǎn)干預相結合策略，在基線(xiàn)調查的基礎上，對上海市某社區的人群進(jìn)行二年的營(yíng)養健康教育，推廣合理膳食的概念，以改善社區居民和高血壓人群對高血壓和營(yíng)養的認識，自覺(jué)采取合理的膳食模式。同時(shí)，以同社區人群作為對照，以評價(jià)所采取措施的效果。
１．１　人群干預社區對象的選擇及樣本抽取
　　隨機抽取上海市某社區２／３的居委會(huì )，按地理位置確定其中６個(gè)居委會(huì )為干預人群，７個(gè)為對照人群。按整群抽取方法從干預和對照人群（３５～７５歲的常住人口）中按年齡分層，各抽取８００人為調查人群，以了解基礎情況及評價(jià)全人群干預效果。
１．２　高血壓人群干預對象的選擇及樣本抽取
　　在全人群干預和對照的居委會(huì )中隨機抽取一半的居委會(huì )，從干預人群和對照人群中分別隨機抽取２００名年齡在３５～７５歲間且由社區醫院按ＷＨＯ１９７８年制定的高血壓標準（收縮壓≥１４０毫米汞柱，舒張壓≥９０毫米汞柱）確診為高血壓的病人。
１．３　膳食調查及高血壓和膳食營(yíng)養相關(guān)知識、態(tài)度與行為（ＫＡＰ）的調查
　　由調查員采用面對面問(wèn)卷調查法進(jìn)行。膳食調查采用２４小時(shí)膳食回顧詢(xún)問(wèn)法。
１．４ 營(yíng)養健康教育方式和內容
　　方式包括編寫(xiě)并發(fā)放營(yíng)養與高血壓知識的宣傳材料；辦黑板報；舉辦居民和醫務(wù)人員營(yíng)養知識講座及　咨詢(xún)活動(dòng)，為居民測量血壓、身高、體重等。
　　在基線(xiàn)調查的基礎上，制定營(yíng)養教育干預內容，主要包括①宣傳高血壓的基本知識，提高居民高血壓的知曉率；②推廣中國居民膳食指南和“４＋１”金字塔膳食方案，宣傳合理膳食結構，宣傳合理膳食可以預防和控制高血壓的發(fā)生；③鼓勵居民降低食鹽攝入量，增加蔬菜、水果、乳類(lèi)和豆類(lèi)的攝入量，減少動(dòng)物性脂肪和膽固醇的攝入量。
１．５ 數據整理和分析
　　用ＳＹ營(yíng)養分析軟件建立數據庫并輸入數據，分析膳食營(yíng)養攝入情況。數據用ＥＰＩ ＩＮＦＯ和ＳＡＳ軟件進(jìn)行統計分析。

２　結果

２．１　基線(xiàn)調查
① 膳食營(yíng)養基線(xiàn)調查
　　全人群和高血壓人群調查結果表明，人們的脂肪供能比例、膽固醇的攝入量偏高；碳水化合物、鈣、鋅、視黃醇、ＶＢ１和ＶＢ２攝入不足。居民糧豆類(lèi)攝入總量＜４００ｇ ／ ｄ；動(dòng)物性食物魚(yú)肉蛋總量達到或超過(guò)１００～２００ｇ ／ ｄ；各年齡組蔬菜、水果攝入總量都＞３００ｇ，蔬果比接近８１；各年齡組三餐熱能分配都為早餐偏少，晚餐偏多。食鹽攝入量全人群平均值低于１０ｇ ／ ｄ，干預組攝入范圍為３～３７ｇ ／ ｄ，對照組為３～２７ｇ ／ ｄ，高血壓人群干預組為３～２２ｇ ／ ｄ，對照組為２～２３ ｇ ／ ｄ。血脂分析結果表明，對照組和干預組人群血清中ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ三項指標均值均高于正常值上限，ＨＤＬ在正常值范圍內。干預組和對照組間的調查結果的差別無(wú)顯著(zhù)性。
② 膳食營(yíng)養相關(guān)知識、態(tài)度與行為（ＫＡＰ）的基線(xiàn)調查
　　調查結果表明，人們對一般高血壓及營(yíng)養知識，回答正確率較高，多數人了解自己的血壓或血脂情況。但對于每日攝鹽量、食物營(yíng)養成分方面的知識掌握欠佳，有待進(jìn)一步營(yíng)養知識宣教提高營(yíng)養知識水平。
　　大多數被調查對象不了解膳食指南的相關(guān)內容，但許多對象表明愿意了解，表明積極宣傳中國居民膳食指南有其必要性和可行性。
　　全人群和高血壓人群衛生保健知識來(lái)源排在前三位的依次是電視、報紙和收音機，衛生工作人員和宣傳小冊子雖有一定比例，但有望提高，提示此途徑是可行的，但要加強力度。
２．２　干預效果
　　干預持續兩年，全人群在一年時(shí)和期末各進(jìn)行調查。高血壓人群于期末進(jìn)行調查。
① 膳食營(yíng)養素和熱能攝入情況
　　結果表明全人群干預組干預后食鹽減少了１．６ｇ占原有食鹽攝入量的２１．１％但脂肪的供熱比仍超過(guò)３０％膽固醇的攝入量超過(guò)３００ｍｇ（表１）。

　　高血壓人群干預后各年齡組脂肪攝入量有所下降，供能低于總熱能的３０％；膽固醇攝入量以＜４５歲組下降最為顯著(zhù)，三個(gè)年齡組的膽固醇攝入量均 ＜３００ｍｇ ／ ｄ。視黃醇的攝入量以干預后＜４５歲組最低，與干預前比較有顯著(zhù)性差異（表２）。

　　全人群干預組和對照組人群在干預前后每日食物消費總量均在１０００～１２００ｇ，高血壓人群在９８５～１００６ｇ范圍內無(wú)統計學(xué)差異。干預組在干預后水果和乳類(lèi)日消費量有所提高且比對照組增加幅度大。
　　高血壓人群食鹽攝入量調查表明，干預前后食鹽攝入量沒(méi)有顯著(zhù)變化。
　　表３為全人群膳食鈉和鉀的攝入量，可見(jiàn)干預組人群的鈉攝入量和鈉鉀比與干預前相比差異有統計學(xué)意義。對照組人群的鈉攝入量亦下降但鈉鉀比變化無(wú)顯著(zhù)性（Ｐ＞０．０５）。

② 高向壓人群干預前后血脂水平（表４）

③ 高血壓相關(guān)膳食營(yíng)養知識、態(tài)度與行為（ＫＡＰ）
ａ．膳食營(yíng)養與高血壓相關(guān)知識
　　全人群干預組對有關(guān)高血壓和營(yíng)養的知識問(wèn)題回答的正確率有所上升，按性別分層分析表明，干預組女性對常測血壓的必要性、每日鹽適宜攝入量和含高膽固醇食物等問(wèn)題回答的正確率與對照組相比差異有統計學(xué)意義。
　　高血壓人群調查結果表明，干預組在干預后對鹽適宜攝入量和牛奶有利于降血壓等問(wèn)題回答正確率明顯提高，與干預前相比有顯著(zhù)性差異。

ｂ．對中國居民膳食指南的知識及態(tài)度
　　對《中國居民膳食指南》認知態(tài)度的調查結果表明，全人群和高血壓人群干預組干預后對指南的知曉率與干預前相比有所提高，具有顯著(zhù)性差異。在態(tài)度方面，采取不愿了解或無(wú)所謂態(tài)度者明顯下降。對指南具體內容的認識情況及態(tài)度方面，兩組相比無(wú)顯著(zhù)性差異。在“是否改善不良的膳食行為”方面，干預組正確率明顯高于對照組，兩組相比具有統計學(xué)意義。

ｃ．不同性別和文化程度對教育的接受性
　　分析表明，性別及文化程度對人們的高血壓ＫＡＰ水平影響較小；在營(yíng)養知識方面，無(wú)論干預前后，文化水平高者對營(yíng)養知識的掌握程度均優(yōu)于文化水平低者，干預后，文化水平高者的知識提高程度也高于文化水平低者；不同文化程度者對中國居民膳食指南的態(tài)度及改善不良膳食行為的情況無(wú)顯著(zhù)性差異。男性對營(yíng)養知識掌握的提高程度和對中國居民膳食指南的認知優(yōu)于女性，但男性在“改變不良的膳食行為”方面不如女性。

３　討論

　　本課題通過(guò)２年的社區營(yíng)養教育干預，使社區居民膳食鈉攝入量有所降低；水果、乳類(lèi)和蛋類(lèi)的日消費量有所上升。社區高血壓人群干預組脂肪攝入明顯降低，脂肪供能比例占總熱能的３０％以下，膽固醇攝入量也有所下降；鈣及視黃醇攝入量較干預前有所增加；干預后，血清ＴＧ和ＬＤＬ下降至正常范圍內，后者與干預前相比差別有顯著(zhù)性（Ｐ＜０．０５）。社區居民有關(guān)高血壓和營(yíng)養的知識水平有所提高。人們對高血壓基礎知識、高血壓控制方面的回答正確率較高，均超過(guò)７０％。高血壓相關(guān)營(yíng)養知識回答正確率干預組明顯優(yōu)于對照組，但某些與實(shí)踐有關(guān)的營(yíng)養知識，如食鹽的正確攝入量等掌握不夠。因此，營(yíng)養健康教育不僅僅要告訴社區居民“做什么”，還要教會(huì )他們“怎么做”。
　　對中國居民膳食指南的認識態(tài)度及“是否改善不良的膳食行為”調查結果表明，干預組對指南的知曉率及改善膳食行為的比例干預后及與對照組相比均有顯著(zhù)提高。說(shuō)明通過(guò)宣傳教育，不僅干預組對指南的了解程度有所提高，而且也有助于干預組居民針對原有的不良膳食習慣進(jìn)行調整，從而建立健康的膳食模式。
　　干預組性別及文化程度對高血壓及營(yíng)養ＫＡＰ影響的分析表明，無(wú)論干預前后，文化水平高者對高血壓營(yíng)養知識的掌握程度均優(yōu)于文化水平低者，經(jīng)過(guò)宣教后，文化水平高者的知識提高程度也高于文化水平低者。但不同文化程度者對中國居民膳食指南的態(tài)度及改善不良膳食行為的情況無(wú)顯著(zhù)性差異，說(shuō)明文化水平低者同樣希望了解指南內容，并也在逐步改善自身不良的飲食習慣，表明社區營(yíng)養健康教育是可行的和必要的。男性對營(yíng)養知識掌握的提高程度和對中國居民膳食指南的認知優(yōu)于女性，但在行為改變方面，依從性反而不如女性。提示在以后宣教工作中應針對不同性別的特點(diǎn)，給予不同的教育方式。提高女性的合理營(yíng)養知識和技能，對改善家庭成員的膳食習慣和營(yíng)養狀況，可獲事半功倍的效果。
　　人們的行為改變并非一朝一夕所能完成。經(jīng)２年的干預，居民的膳食營(yíng)養有所改善，但有些不合理的膳食行為仍存在。因此社區營(yíng)養健康教育干預工作應能長(cháng)期堅持，隨著(zhù)社區對象依從性增加，干預的覆蓋面和力度加大，效果會(huì )更加明顯。由于社區綜合干預的環(huán)境和氛圍對營(yíng)養健康教育具有促進(jìn)作用，社區各方面——街道、醫院、學(xué)校和居委會(huì )應協(xié)同，如街道和居委會(huì )創(chuàng )造營(yíng)養健康教育的良好氛圍，動(dòng)員全社會(huì )人員參與，從多方面、多途徑組織、開(kāi)展營(yíng)養健康教育活動(dòng)；學(xué)校加強健康教育課程，使學(xué)生從小樹(shù)立良好的飲食習慣；醫院對居民進(jìn)行健康咨詢(xún)活動(dòng)，以促進(jìn)人們高血壓及營(yíng)養知識水平的提高，從而自覺(jué)改變不良的飲食習慣，逐步建立合理的平衡膳食模式。

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