李光偉 陳曉平 姜亞云 王金平 胡英華 楊文英 北京中日友好醫院內分泌科(北京 100029)

　　冠心病和糖尿病在全球范圍內已成為危及人類(lèi)健康的主要疾病。眾所周知，它們與肥胖密切相關(guān)。雖然并沒(méi)有多少中國人的體質(zhì)指數（BMI）超過(guò)世界衛生組織(WHO)最近提出的BMI>30的診斷標準，但近10年來(lái)糖尿病和冠心病在中國漸成流行。WHO提出的肥胖診斷標準是否適合中國人？在中國人中肥胖與冠心病或者糖尿病危險關(guān)系如何？這是本研究重點(diǎn)探討的問(wèn)題。作者從1986年始在黑龍江省大慶地區開(kāi)展了“大慶糖尿病、糖耐量低減（IGT）”研究，我們有一個(gè)1986～1992年的包括629例非糖尿病人群的隨訪(fǎng)研究資料，還有一個(gè)1990年的包括2856例25～74歲人群的現況調查資料。本文僅分析冠心病發(fā)病危險因素（高血壓、高脂蛋白血癥、高血糖、高纖維蛋白原血癥）及其聚集性與肥胖的關(guān)系。
　　
1　對象和方法

　　大慶糖耐量低減和糖尿病研究是中國第一個(gè)關(guān)于IGT的演變及生活方式干預對糖尿病發(fā)病影響的前瞻性研究。最初的調查始于1985年6月，共有110660人，年齡從25～74歲（其中男性55391人，女性55269人）， 577人診斷為IGT，診斷標準為世界衛生組織標準糖耐量實(shí)驗（75g葡萄糖），他們隨機被分為4個(gè)組，參加6年的生活方式干預治療（對照組、飲食治療組、運動(dòng)組、飲食＋運動(dòng)組）。有一個(gè)年齡和性別相當的對照組別[501例空腹血糖（FBG）05g/L, 血糖(PG) <120g/L], 本文在未進(jìn)行生活方式干預者中研究肥胖與II型糖尿病的發(fā)生關(guān)系；并在2856例人群分析了冠心病危險因素的分布和聚集的情況，這些人是1990年高血壓普查的對象。各冠心病危險因素定義：高血壓（HP，>140/90mmHg ） 高甘油三酯血癥（HTG，≥200g/L）,低高密度脂蛋白血癥（LHDL，男性<400mg/L,女性<350mg/L）,高纖維蛋白原血癥（HFIB，≥400mg/L）。于休息5min后用水銀血壓計測量坐位血壓2次，取其平均值。舒張壓是在距科羅特科夫第五音最近的2mmHg處測得。抽血查血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白和纖維蛋白原，血樣都收集在含EDTA的試管中。血糖測定用葡萄糖氧化法，血漿膽固醇和甘油三酯測定是按自動(dòng)膽固醇提取法和Bucolo和David酯法，高密度脂蛋白測定用MnCl2和含鈉肝素提取VLDL和LDL的上清液，纖維蛋白原測定用雙脲法。
　　 統計學(xué)處理用SAS軟件，多因素回歸分析用來(lái)評價(jià)腰圍和冠心病危險因素之間的關(guān)系。一些變量如甘油三酯、高密度脂蛋白和纖維蛋白原取對數值，使它們正態(tài)分布。
　　
2　結果

　　結果顯示，與BMI<21組相比，BMI =23～25組及BMI =25～27組血壓和HTG的發(fā)生率明顯升高，三組情況依次為HP：119％，221％和350％（男性），81％，170％和295％（女性）；HTG：28％，91％和160％（男性），52％，73％和89％（女性）。在BMI= 27～29和≥29組中HP和HTG進(jìn)一步增加了40％。在女性BMI≥29組，HP增加了50％，HTG增加了30％。無(wú)論男女，當BMI≥25，糖尿病的發(fā)生率明顯增加，詳見(jiàn)表1。
表1不同BMI水平的冠心病危險因素
　　 無(wú)論男女，在BMI=25～27組中，至少有一個(gè)冠心病危險因素者已超過(guò)50％（男性592％，女性556％），有二個(gè)以上冠心病危險因素者占20％，在BMI= 27～29和≥29 男性組中，至少有2個(gè)以上危險因素者各占285％和284％。在女性，BMI= 27～29組相似，而在女性BMI≥29組冠心病危險因素更高，HP和HTG各自為674％ ，275％，詳見(jiàn)表2。
表2不同BMI水平的冠心病危險因素的聚集情況
　　 調整年齡和性別影響后的分析表明，發(fā)生兩個(gè)以上危險因素的概率與BMI顯著(zhù)正相關(guān)。與BMI<23組相比，BMI= 23～25，25～27，27～29和≥29組的OR值分別為17、39、51和72，詳見(jiàn)表3。
表3BMI和冠心病危險因素聚集之間的關(guān)系（n=1833，2個(gè)因素）
　　 Logistic 回歸分析
　　 6年的隨訪(fǎng)資料顯示，在空腹血糖相似的情況下，BMI=25～27組和≥27組人群糖尿病6年發(fā)病率比BMI<24組高3～4倍，BMI≥25的IGT人群中，生活方式干預預防糖尿病的效果也顯著(zhù)下降（見(jiàn)表4）。
表4BMI、空腹血糖和糖尿病發(fā)病率之間的關(guān)系
HP、HTG、HFIB和糖尿病發(fā)生率隨著(zhù)腰圍增長(cháng)而增加。男性腰圍80～90cm患冠心病的危險因素與BMI=25～27組相同。而男性腰圍≥90cm，冠心病的危險因素則與BMI≥27組相同；女性腰圍80～85cm有冠心病危險因素的與BMI=25～27和27～29組相同，而當腰圍≥85cm，冠心病的危險因素未進(jìn)一步顯著(zhù)增加，詳見(jiàn)表5、和表6。
表5不同腰圍水平的冠心病危險因素的發(fā)生情況

　　男性腰臀圍比085～095，冠心病因素的分布和BMI=25～27組相同，腰臀圍比增加至≥1，冠心病危險因素進(jìn)一步增加。女性腰臀圍比08～085，冠心病危險因素的分布和BMI=25～27組相同，女性腰臀圍比>09，冠心病危險性與BMI≥29組相同。
　　 逐步回歸分析顯示，收縮壓、舒張壓、甘油三酯和冠心病危險因素的聚集各自作為因變量，腰圍、BMI和腰臀圍比同時(shí)作為自變量，腰圍是第一個(gè)進(jìn)入模型中的變量，BMI第二個(gè)進(jìn)入模型中，腰臀圍比不進(jìn)入所有模型（見(jiàn)表7）。
表7比較在不同的BMI、腰臀圍水平中冠心病危險因素聚集情況

3　討論

　　在古代，食物缺乏曾是人類(lèi)生存的主要威脅，因此身體能有效地儲存剩余的能量曾被認為是一個(gè)優(yōu)點(diǎn)。遺憾的是這個(gè)優(yōu)點(diǎn)在現代社會(huì )成了導致慢性疾病如高血壓、高脂血癥、冠心病及腦卒中的根源。控制肥胖在現代社會(huì )正成為醫學(xué)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。世界衛生組織近來(lái)宣布肥胖為一種疾病，其診斷標準為BMI>30。這個(gè)決定對促進(jìn)全球性肥胖的控制或預防會(huì )產(chǎn)生不可估量的影響。但這個(gè)切點(diǎn)是從西方白種人流行病學(xué)研究中得出的，可能會(huì )低估中國人控制肥胖的重要性，因為按照這個(gè)新標準中國人肥胖者很少，盡管隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的提高，與肥胖相關(guān)的疾病正在迅速增加。
　　 冠心病危險因素和肥胖之間的關(guān)系是本文探討的重點(diǎn)。資料來(lái)自大慶某社區人群的研究。結果顯示，BMI≥25者占整個(gè)人群的45％，不論男女，他們之中50％以上者已至少有一個(gè)冠心病危險因素，這證明體重超重已變成危及人類(lèi)健康的重要問(wèn)題。特別值得注意的是男性BMI≥27和女性BMI≥29者之中約有70％的人有一個(gè)以上的冠心病危險因素。有二個(gè)以上的冠心病危險因素的人已達30％，更加證實(shí)這個(gè)問(wèn)題的嚴重性。然而上述危險在BMI=27～29的人群并未進(jìn)一步增加，而是在BMI≥27出現平臺期。
　　 在調查年齡和性別影響后，多因素分析顯示同時(shí)有二項以上冠心病危險因素者在BMI>27組為BMI<23組的5倍。6年前瞻性研究結果顯示：基線(xiàn)空腹血糖水平小于105g/L，糖尿病發(fā)生率，BMI>27組人群是BMI<24組的4倍。這證實(shí)了中國人中BMI與冠心病危險聚集性和糖尿病發(fā)生密切相關(guān)，提示BMI>27作為中國人肥胖的切點(diǎn)是合理的，27>BMI>25可定為體重超重。
　　 一些研究者認為中心性肥胖對冠心病的發(fā)生更為重要，單純的腰圍(WCF)較腰臀圍比(WHR)，評價(jià)腹內脂肪過(guò)多更可信，且不受身高的影響。在本研究中，無(wú)論男女，腰圍80～85cm者與BMI=25～27者冠心病危險因素水平相似，如果腰圍>90cm，冠心病危險因素水平同BMI≥27相似。腰圍與冠心病危險因素較與BMI更成線(xiàn)性關(guān)系。
　　 以血壓、血脂水平為因變量，BMI、WHR、WCF同時(shí)作為自變量的逐步分析顯示W(wǎng)CF第一個(gè)進(jìn)入模型，隨后是BMI。它表明腰圍對血壓及甘油三酯水平升高的影響最大。在調整腰圍影響后，BMI也與收縮壓、舒張壓和甘油三酯呈顯著(zhù)正相關(guān)。
　　
4　結論

　　（1）本研究人群冠心病危險因素水平及聚集發(fā)生傾向隨體重指數增加而增加。
　　 a 無(wú)論男女，BMI≥25（或男腰圍80～90cm、WHR=085～095，女腰圍80～85cm、WHR= 08～085）冠心病危險因素已顯著(zhù)增加。BMI≥27，危險因素進(jìn)一步增加，且與BMI≥29無(wú)明顯差別。故中國人肥胖診斷以BMI≥27為宜，25< BMI<27可視為體重超重。但就預防高血壓及高甘油三酯血癥的角度看，BMI最好不要超過(guò)23。
　　 b 本人群腰圍（即中心性肥胖）與冠心病危險因素相關(guān)最密切。但BMI（即全身性肥胖）有獨立于腰圍的影響。二者都是肥胖的重要判定標準。
　　 (2)肥胖也是發(fā)生糖尿病的重要危險因素。空腹血糖相似的正常人群發(fā)生糖尿病的危險已較BMI<24者迅速增加，在BMI>25者已達3～5倍。