鄔紅梅 孫建琴 上海第二醫科大學(xué)預防醫學(xué)教研室 上海200025
　　目前，貧血仍然是一個(gè)主要的全球性的公共衛生問(wèn)題。全球約四分之一的人群，不同程度地受著(zhù)貧血的困擾，盡管各國政府組織及非政府組織都采取了口服補鐵和食物強化等措施來(lái)控制缺鐵和貧血，但結果不盡人意，很多地區缺鐵和貧血仍在流行，要達到控制并非指日可待。貧血影響機體的精神狀態(tài)、生理活動(dòng)及工作能力，并使機體對感染的抵抗力下降，年齡不同，影響程度不一。其中，婦女和兒童作為易感性最高的群體，生存質(zhì)量受到極大破壞。

貧血對孕產(chǎn)婦健康和胎兒發(fā)育的影響

　　對孕產(chǎn)婦死亡率的影響 全球每年有60萬(wàn)婦女因為孕產(chǎn)合并癥而死亡，發(fā)展中國家比發(fā)達國家高50-100倍。在非洲和南亞一些國家，孕產(chǎn)婦死亡率高達700/10萬(wàn)。在一些貧窮落后的國家或地區，妊娠和分娩過(guò)程中保健設施的不完善是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。另外，維生素A缺乏也與孕產(chǎn)婦死亡有關(guān)，常規補充維生素A可以降低死亡率，但這與貧血無(wú)關(guān)。研究表明，營(yíng)養性貧血是導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。與貧血有直接或間接關(guān)系的孕產(chǎn)婦死亡率在非洲、亞洲和拉丁美洲分別為6.37%， 7.26%和3.0%。其中，貧血直接導致的死亡占26%，其余為間接的。中度貧血（血紅蛋白濃度40-80g/L）的孕婦死亡率的RR為1.35（95%CI在0.92-2.00），重度貧血（血紅蛋白濃度低于47 g/L）的孕婦死亡率的RR為3.55 （95%CI在2.05-6.00）。但是，血紅蛋白濃度過(guò)高（大于130 g/L），也會(huì )輕度增加孕產(chǎn)婦死亡的危險性。
　　對妊娠結局和妊娠并發(fā)癥的影響 血紅蛋白濃度變化可能會(huì )導致分娩時(shí)大出血，增加產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡的危險性。缺鐵可以增加患循環(huán)系疾病的危險性，增加死亡率。缺鐵和貧血還可通過(guò)刺激促皮質(zhì)激素釋放激素的合成，增加妊娠高血壓、子癇的危險性。
　　對胎兒發(fā)育的影響 許多學(xué)者就各種原因導致的缺鐵、缺鐵性貧血及貧血與低出生體重（LBW）、早產(chǎn)或圍產(chǎn)期死亡率之間是否存在因果關(guān)系做了大量研究，雖然缺鐵性貧血在其中起了多少作用仍未可知，但是，母體血紅蛋白濃度與LBW及早產(chǎn)有關(guān)確是不爭的事實(shí)。大量研究都得出共同的結論：極低體重兒及早產(chǎn)兒，其母親血紅蛋白濃度低于現行的孕婦貧血的界值（Hb 110g/L）。
　　母親貧血與嬰兒出生體重、身長(cháng)，早產(chǎn)及圍產(chǎn)期死亡率有關(guān)。在貧血范圍內，關(guān)系呈U型曲線(xiàn)，母親血紅蛋白值在貧血范圍的兩端，即過(guò)低或接近正常值，LBW比例均增加，平均體重下降。在重度貧血時(shí)，這種現象容易理解。但在血紅蛋白濃度值相對較高時(shí)或接近正常時(shí)的情況則令人費解。可能的解釋是，由于孕婦血漿容量增加不足，掩蓋了血紅蛋白濃度的下降，而造成貧血不明顯的假象，而血漿容量不足將導致胎兒發(fā)育障礙。有一項研究表明，與非貧血的孕婦比較，母親血紅蛋白濃度值小于80g/L，新生兒出生體重平均低200-400g，但該研究未考慮混雜因素的影響，故需嚴密設計，進(jìn)一步證實(shí)。
　　另外有報道指出，貧血除與出生體重和早產(chǎn)有關(guān)外，母體重度貧血還與嬰兒死亡率有因果關(guān)系，而在輕中度貧血未得出此結論。
　　缺鐵和貧血影響胎兒發(fā)育的可能機制 貧血和缺鐵可以增加母體感染的機會(huì )，母體和嬰兒產(chǎn)生應激反應，應激刺激促皮質(zhì)激素釋放激素的合成，促皮質(zhì)激素釋放激素濃度增加是早產(chǎn)的主要危險因素。同時(shí)，促皮質(zhì)激素釋放激素可以促進(jìn)胎兒皮質(zhì)醇的合成，而皮質(zhì)醇能抑制胎兒的身高發(fā)育。低體重則是前二者的結果。此外，缺鐵可以造成紅細胞和胎兒胎盤(pán)的氧化損傷，從而影響胎兒的生長(cháng)發(fā)育。
　　孕婦貧血的原因 同一般人群一樣，缺鐵并不是孕婦貧血的唯一因素，其它諸如鉤蟲(chóng)感染、瘧疾、血吸蟲(chóng)病、近期感染，慢性炎癥，遺傳性貧血以及其他營(yíng)養素葉酸、維生素B12等的缺乏都可導致貧血。貧血原因多種多樣，并且往往并非單因素作用。一般而言，貧血程度越嚴重，多因素的可能性越大。發(fā)展中國家貧血最常見(jiàn)的原因是鐵缺乏和葉酸缺乏，但缺鐵可能是最主要的因素。在非洲一些地區，孕婦血紅蛋白濃度過(guò)低與葉酸缺乏、HIV感染普遍有關(guān)。孕婦血紅蛋白濃度受多種因素影響，如懷孕前的血紅蛋白濃度基底值，妊娠期間血漿容積增加程度，紅細胞壓積增加程度，飲食結構等變化都將影響妊娠全過(guò)程及產(chǎn)后血紅蛋白濃度。

地區 男性 女性 0-4 歲 5-14 歲 0-4 歲 5-14 歲

發(fā)達國家（總） — — — — 發(fā)展中國家（總） 19.9 6.0 16.2 23.0 印度 6.4 1.3 5.3 7.2 中國 1.6 — 4.8 2.3 其它亞洲國家 2.9 1.2 1.4 4.6 非洲撒哈拉地區 4.3 1.1 1.9 4.9 拉丁美洲和加勒比海 1.5 — 1.1 — 中東 3.3 — 1.8 3.3 全球 20.1 6.2 16.4 23.2

　　孕婦貧血的干預效果 在許多地區，鐵缺乏和葉酸缺乏是妊娠貧血的重要因素，但給貧血和非貧血孕婦補充鐵或/和葉酸，對嬰兒出生體重和妊娠結果并未見(jiàn)明顯變化。也就是說(shuō)，對于“母體補充鐵能增加嬰兒出生體重和降低早產(chǎn)的發(fā)生率”的這一論點(diǎn)，現行的研究結果不足以提供有力證據支持。但若因此而否定這一論點(diǎn)，還為時(shí)過(guò)早，因為研究中可能存在許多虛假的負面聯(lián)系，掩蓋了二者本質(zhì)的聯(lián)系。妊娠期間孕婦血漿容積增加，相應地血紅蛋白濃度下降，削弱了正常的缺鐵與血紅蛋白濃度之間的聯(lián)系， 同時(shí)也給一些血漿指標的評價(jià)帶來(lái)困難，如鐵蛋白，在妊娠期間隨著(zhù)血漿容積增加而被逐漸稀釋。此外，血漿容積和紅細胞壓積在妊娠全過(guò)程中不斷變化。而各項研究的觀(guān)察終點(diǎn)不統一，有的在妊娠前期，有的在中期，有的在產(chǎn)期。大多數研究只報道低血紅蛋白濃度與出生結果有無(wú)關(guān)系，并未指明血紅蛋白濃度的觀(guān)察時(shí)點(diǎn)。另外，開(kāi)始干預或治療的時(shí)間及療程均直接影響療效，當然也就影響著(zhù)聯(lián)系強度的評定。每日補充較低劑量的鐵劑或間斷性補鐵（2次/周），可以提高鐵吸收率，降低副作用。因此補充鐵劑仍被認為是控制孕婦貧血的主要措施之一。鐵的食物強化也在一些國家和社區的孕婦中進(jìn)行實(shí)驗研究和施行。

貧血對兒童的影響

　　兒童貧血的流行情況和主要原因 兒童貧血患病率普遍較高，特別在發(fā)展中國家半數以上兒童罹患貧血，并且往往是多因素共同作用的結果，其中缺鐵和瘧疾是最主要的因素。在非洲，兒童瘧原性貧血問(wèn)題最為嚴重。
　　貧血對兒童死亡率的影響 重度貧血兒童（血紅蛋白濃度小于50g/L），其死亡率可高達3%-12%，年齡越小，死亡率越高，若合并其它營(yíng)養不良，死亡的危險性更高。WHO統計了全球各地因貧血導致的兒童死亡情況見(jiàn)表1。在瘧疾流行區，針對缺鐵性貧血和瘧疾采取預防措施可以降低死亡率。此外，采取各種手段提高血紅蛋白水平，兒童死亡率能否下降？ 采用篩檢的方法，識別高危兒童，效益如何？這些都需要進(jìn)一步研究確證， 但已有很多證據提示這兩種方法都可能收益頗豐。

　　貧血對兒童身體做功能力和行為的影響 鐵營(yíng)養狀態(tài)不良的兒童，精神發(fā)育和運動(dòng)發(fā)育與正常兒童間存在顯著(zhù)性差異，典型表現為易激動(dòng)或對周?chē)挛锶狈εd趣。與正常兒童相比，輕度貧血兒童身體做功能力的各項指標都有顯著(zhù)性差異，經(jīng)過(guò)補鐵治療，各項指標恢復正常。也就是說(shuō)，輕度貧血對兒童身體做功能力有明顯影響，但能通過(guò)鐵劑治療得以糾正。

　　貧血對腦功能的影響 缺鐵性貧血除影響體能外，對智力和腦功能也有一定影響，主要影響注意力及記憶調節過(guò)程，貧血兒童智力較正常兒童低。其可能機制是：鐵缺乏通過(guò)影響酶的活性導致一些神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙，使腦組織中多巴胺受體數目降低、多巴胺合成減少，從而損害遞質(zhì)傳導，改變多巴胺介導的行為活動(dòng)，包括情緒的改變及生理節奏倒轉；影響線(xiàn)粒體電子傳遞，從而影響能量代謝；影響髓鞘質(zhì)的合成，損害神經(jīng)系統的信號傳導。缺鐵性貧血不僅影響嬰幼兒大腦發(fā)育，還影響其早期或后期發(fā)育階段認知能力。但目前應用的心理測量工具無(wú)法準確判定這種影響，一方面這種測量不夠穩定，另一方面腦發(fā)育是一個(gè)連續性過(guò)程，并受多種因素影響，這種測量的預知性較差。

小結
　　貧血在人群中流行廣泛，特別對育齡婦女及兒童的健康影響非常嚴重，除了增加孕產(chǎn)婦及兒童死亡率外，還影響妊娠結局和兒童生理、智力發(fā)育。貧血發(fā)生的原因是多方面的，世界各地的研究表明，鐵缺乏是最主要的原因。但是，其它營(yíng)養素如葉酸、維生素B12等缺乏，環(huán)境因素和感染（如瘧疾）等也起了重要作用，而且常常是多種因素共同作用。盡管各國政府及非政府組織都在探索預防和控制貧血的方法和途徑，但效果不很理想，亟待探索經(jīng)濟、有效的干預措施。這就要求在以下方面取得更多的確證：明確各危險因素與貧血及死亡率、患病率等的因果關(guān)系，闡明各危險因素及貧血對功能影響的作用機制等等。在此基礎上，尋找可行、有效的干預措施，是今后這一領(lǐng)域的工作方向。

主要參考文獻
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