孫建琴、沈莉、王惠群、李菊英、顧維雄、韓祥錄、郭彩玲、周義軍[上海第二醫科大學(xué)預防醫學(xué)教研室 （上海200025）、貴陽(yáng)醫學(xué)院預防醫學(xué)系營(yíng)養食品衛生教研室 （貴陽(yáng) 500004）、上海第二醫科大學(xué)保健科 （上海 200025）]
　　鐵缺乏和營(yíng)養性貧血是全球尤其是發(fā)展中國家最主要的營(yíng)養問(wèn)題，也是當前危害我國婦女、兒童、老年人的主要營(yíng)養缺乏病。第三次全國營(yíng)養調查（1992年）表明，上海0-6歲貧血患病率為21.1%，6-14歲為39.3%，各年齡組的貧血患病率比北京、天津、廣東等地高1-3倍，甚至高于許多西部貧困地區(1)。1999年林果為等報道，上海育齡期婦女、孕婦和兒童青少年缺鐵性貧血患病率分別為11.39%、19.28%、 9.48%，缺鐵的患病率分別為43.2%、66.27%和49.8%(2)，由此可見(jiàn)，近年來(lái)上海高危人群中貧血和鐵缺乏的發(fā)病率仍然較高。然而目前上海的經(jīng)濟發(fā)展和生活水平均居全國之首，膳食鐵的攝入量在15-25mg/d, 已達到我國RNI的要求。很顯然，上海兒童青少年與我國其它地區一樣在鐵攝入量和鐵缺乏之間存在矛盾，除此之外，還存在著(zhù)與經(jīng)濟發(fā)展水平不相協(xié)調的矛盾。
　　引起貧血的原因是多方面的，國際上研究認為大約1/2 - 2/3的貧血與鐵缺乏有關(guān)(3，4)，其它營(yíng)養素缺乏、感染失血、環(huán)境污染等都可導致貧血。我國目前還缺乏對各人群貧血原因和類(lèi)型深入研究的資料。上海兒童貧血的原因除了與鐵缺乏有關(guān)，還有與哪些膳食營(yíng)養因素或環(huán)境文化因素有關(guān)？其關(guān)系強度如何？有必要深入研究。
　　本課題用隨機分層抽樣方法，以上海市區和郊區6-17歲兒童青少年為對象，用Hb按照WHO的標準進(jìn)行貧血篩檢，通過(guò)病例-對照研究和膳食備份研究，了解目前上海兒童青少年貧血患病率、貧血類(lèi)型、以及相關(guān)的營(yíng)養因素（膳食組成、體內鐵狀況與其他有關(guān)造血營(yíng)養素）與非營(yíng)養因素（腸道寄生蟲(chóng)、血鉛、經(jīng)濟文化因素等）與貧血的關(guān)系及其強度。以期為探討上海兒童青少年貧血的原因及制定干預措施提供一些信息和資料。

本課題由達能營(yíng)養中心資助
1研究對象與方法
　　1.1貧血篩檢： 隨機分層抽取上海市區和郊區的中學(xué)和小學(xué)共4所，在征得學(xué)校支持和家長(cháng)的書(shū)面同意后，對1000余名6-17歲學(xué)生進(jìn)行膳食健康問(wèn)卷調查和貧血篩檢，取左手無(wú)名指尖血20ul，按國際血液學(xué)標準化委員會(huì )（ICSH）推薦的氰化高鐵法測定Hb含量，按WHO標準作貧血篩檢，獲得有效數據948份。
　　1.2病例-對照研究：將貧血組與非貧血組的學(xué)生按年齡性別進(jìn)行1：1配對，各組100名兒童。空腹靜脈采血，取全血或血清做有關(guān)生化指標測定（血樣-20oC以下保存至分析測試）；留取糞便做腸道寄生蟲(chóng)卵檢測；膳食備份研究，測定鐵的實(shí)際攝入量和利用率（實(shí)驗正在進(jìn)行，結果另文報道）。
　　1.3實(shí)驗室測試指標和方法：
　　Hb：氰化高鐵法。
　　血清鐵（SI）和總鐵結合力（TIBC）：亞鐵嗪法，采用寧波市慈城生化試劑廠(chǎng)生產(chǎn)的試劑盒。
運鐵蛋白飽和度（TS）% = SI / TIBC *100。
　　血清鐵蛋白（SF）：放射免疫測定法，采用美國DPC公司生產(chǎn)的試劑盒。
　　血清運(2)鐵蛋白受體 （s-TfR）：ELISA法， 采用美國R&D公司試劑盒。（SF s-TfR實(shí)驗正在進(jìn)行，結果另文報道）。
　　血清葉酸和維生素B12：用Beckman coulter access 全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫系統以及該公司提供的試劑盒進(jìn)行測定。
　　血鉛、銅：石墨爐原子吸收法。
　　腸道寄生蟲(chóng)卵（蛔蟲(chóng)卵、鉤蟲(chóng)卵、姜片蟲(chóng)卵）：沉淀后顯微鏡下觀(guān)察。
　　貧血和鐵缺乏判定標準：貧血診斷按WHO標準：女生及14歲以下男生Hb<120g/L,14歲以上男生Hb<130g/L。鐵缺乏以TS<15%為界點(diǎn)。
　　1.4統計處理
　　采用SAS System for Windows Release 6.11 (SAS Institute Inc., Carry, NC, USA)對數據進(jìn)行分析處理。統計分析采用正態(tài)性D檢驗；各組數據間的差別根據資料的類(lèi)型選用方差分析或X2檢驗；對實(shí)驗室測定指標作相關(guān)和多元逐步回歸分析；計算OR值，判斷有關(guān)因素對貧血的影響強度。

2 結果和討論
　　2.1上海兒童青少年貧血患病率現況及分析
　　本次調查的學(xué)生中貧血總患病率為21.6%，郊區學(xué)生貧血率(24.3%)高于市區學(xué)生（17.2%），差異有顯著(zhù)性(見(jiàn)表1)。女生平均貧血患病率高于男生，分別為23.6%和19.4%，結果見(jiàn)表2。不同年齡階段的學(xué)生貧血患病率也有差異，男生在10-13歲年齡組貧血率最低，10歲以下組和14歲以上組貧血患病率升高。女孩的貧血患病率則隨年齡的增加而遞增，14歲以上組最高。見(jiàn)圖1。貧血患病率在年齡組表現出的差異與其生理發(fā)育的階段特征相符合，隨著(zhù)第二次生長(cháng)突增高峰的出現，貧血率增高。女生青春發(fā)育開(kāi)始的時(shí)間比男生早2年左右，加上月經(jīng)來(lái)潮后鐵的丟失，因此進(jìn)入青春期后，貧血患病率均較同年齡組的男生高。但是10歲以下組男生貧血患病率高的原因有待分析。本文報道的貧血患病率與上海CDC學(xué)生貧血監測的數據很接近（內部信息交流）。
　　表1 上海不同地區學(xué)生貧血率患病率比較

	檢查人數	貧血人數	貧血率（ % ）
市區	354	61	17.2
郊區	594	144	24.3*
合計	948	205	21.6

　　表2 不同性別學(xué)生Hb水平（g/L）和貧血患病率（%）

地區	男生					女生
	檢測人數	Hb (X ± S)	貧血人數	貧血率		檢測人數	Hb (X ± S)	貧血人數	貧血率
市區 小學(xué)	35	128.0 ± 10.0	5	14.3		35	124.7 ± 9.0	7	20.0
郊區 小學(xué)	116	125.4 ± 8.4	28	24.1		102	125.6 ± 8.4	24	23.1
市區 中學(xué)	139	133.4 ± 10.2	14	10.1		145	125.3 ± 8.3	35	23.5
郊區 中學(xué)	183	135.4 ± 12.4	45	24.6		193	128.5 ± 12.5	47	24.4
合計	473	-	92	19.4		475	-	113	23.6

　　圖1 上海中小學(xué)生各年齡組貧血患病率（%）

　　2.2貧血的危險因素分析
　　2.2.1 鐵缺乏與貧血
　　貧血組學(xué)生體內鐵的水平明顯低于對照組，方差分析表明，兩組學(xué)生的SI、TIBC、TS的差異均有顯著(zhù)性（p<0.05），結果見(jiàn)表3。相關(guān)分析表明，Hb與鐵營(yíng)養狀況（SI、TIBC、TS）成正相關(guān)，相關(guān)系數檢驗差異有顯著(zhù)性。其中以TS與Hb的相關(guān)性最顯著(zhù)，結果見(jiàn)圖2。多元逐步回歸分析（Forward方法）表明，鐵缺乏（TS〈15%）是貧血的獨立危險因素，回歸方程y = 0.9889 + 0.01840 * TS，R2=0.3034, P< 0.0001。貧血組有56.3%同學(xué)存在鐵缺乏（TS<15%）。TS〈15%其發(fā)生貧血的OR值為1.7(95% CI為1.2-2.7)。
　　表3 病例組-對照組實(shí)驗室測定指標的比較

測定指標	貧血組	對照組
Hb(g/L)	115.5 ± 11.1 a	133.1 ± 12.5 b
SI （ umol/L ）	13.9 ± 11.1 a	23.5 ± 5.1 b
TIBC(umol/L)	76.3 ± 34.6 a	66.5 ± 7.9 b
TS(%)	19.5 ± 14.9 a	35.9 ± 9.5 b
血清維生素 B12(pmol/L)	380.7 ± 130.5 a	348.2 ± 146.5 a
血清葉酸 (nmol/L)	16.5 ± 6.8 a	15.8 ± 6.3 a
血鉛 ( μ g/L)	123.2 ± 48.9 a	99.5 ± 39.5 b
血銅 ( μ g/L)	974.8 ± 176.6 a	1001.1 ± 140.9 a
腸道寄生蟲(chóng)檢出率 (%)	1.8 a	1.1 a

　　2.2.2 維生素B12及葉酸與貧血
　　調查的學(xué)生中血清維生素B12、葉酸的水平較高（結果見(jiàn)表3），統計分析未發(fā)現貧血組與對照組在這二種造血營(yíng)養素含量之間的差別有顯著(zhù)性（p>0.005）。因此認為本研究對象的貧血與維生素B12及葉酸的關(guān)系不大。
　　2.2.3 腸道寄生蟲(chóng)感染與貧血
　　無(wú)論是郊區或市區，上海兒童青少年腸道寄生蟲(chóng)（包括蛔蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)、姜片蟲(chóng)等）感染率均低于2%,貧血組與對照組之間差異無(wú)顯著(zhù)性。
　　2.2.4銅與貧血
　　含銅酶對鐵在哺乳動(dòng)物中的的正常代謝和功能，促進(jìn)紅細胞的生成和細胞內鐵的流入都是很重要的，銅缺乏可以使Cu/ZnSOD酶活性降低，增加紅細胞膜的脆性，使紅細胞壽命縮短，導致低色素小細胞性貧血。本次對學(xué)生血清銅的含量測定表明，貧血組與對照組的平均血銅含量分別為974.4ug/L和1001.1ug/L，（銅缺乏的診斷界點(diǎn)為<800ug/L），差異無(wú)顯著(zhù)性。

　　2.2.5 鉛與貧血
　　鉛對機體的毒性和危害已在許多研究中得到證實(shí)（5）。鉛對造血系統的損害主要是干擾卟啉代謝，影響血紅素合成。本次調查發(fā)現，上海中小學(xué)生中血鉛含量普遍較高, 平均含量已超出目前國際公認的鉛中毒診斷界限，血鉛>100ug/L.尤其是郊區的小學(xué)生，其含量顯著(zhù)高于其他學(xué)校的學(xué)生。結果見(jiàn)表4。貧血組的血鉛含量高于對照組，差異有顯著(zhù)性（p〈0.05〉結果見(jiàn)表3。Hb水平與血Pb含量成負相關(guān)（見(jiàn)圖3）。然而在進(jìn)行多元回歸分析時(shí)，血鉛含量與貧血的關(guān)系未能反映出來(lái)。盡管如此，鉛過(guò)載與貧血的關(guān)系不能排除。調查對象中血鉛高的原因以及對機體影響，尚有待進(jìn)一步研究。

　　表4 上海兒童青少年血鉛含量（μg/L）比較

	檢測人數	Pb 含量 (X ± S)	95% 均數可信區間
市區小學(xué)	16	93.9 ± 34.7 b	77-110
郊區小學(xué)	87	127.9 ± 44.9 a	118-137
市區中學(xué)	43	105.7 ± 32.3 b	96-115
郊區中學(xué)	118	102.4 ± 49.6 b	93-111
合計	264	110.8 ± 46.3	105-116

3小結
　　3.1隨機抽樣調查表明，目前上海兒童青少年平均貧血患病率為21.6%，郊區學(xué)生貧血率高于市區，不同年齡階段的學(xué)生貧血患病率有差異，男生在10-13歲年齡組貧血率最低，10歲以下組和14歲以上組貧血患病率升高。女孩的貧血患病率則隨年齡的增加而遞增，14歲以上組最高。進(jìn)入青春期后，女生的貧血患病率較同年齡組的男生高。上海兒童青少年貧血表現出明顯的地域、性別和年齡差異。
　　3.2鐵缺乏是貧血的主要原因。本次調查未發(fā)現維生素B12、葉酸、銅缺乏以及腸道寄生蟲(chóng)感染與貧血的關(guān)系。調查學(xué)生中血鉛的含量較高，盡管在進(jìn)行多元回歸分析時(shí)，血鉛與Hb回歸系數檢驗的顯著(zhù)性意義不明顯，但是血鉛含量與Hb濃度成顯著(zhù)負相關(guān)，貧血組學(xué)生的血鉛含量高于對照組，差異有顯著(zhù)性，加上鉛對造血系統損害的臨床肯定性，因此不可排除上海兒童青少年體內鉛過(guò)載與貧血的關(guān)系。
　　3.3研究課題其他方面的工作正在進(jìn)行，本文僅是對已經(jīng)獲得資料的階段小結。鐵缺乏的原因是由于膳食鐵攝入不足，還是吸收利用率低，或二者兼有，尚需研究證據。兒童青少年體內鉛的來(lái)源，鉛過(guò)載對貧血和機體其他方面的影響以及鉛中毒/過(guò)載的防治措施等，都有待進(jìn)一步研究。

　　致謝：感謝達能營(yíng)養中心（中國）提供課題經(jīng)費；感謝上海市興業(yè)中學(xué)、盧灣區第一中心小學(xué)、浦東新區合慶中學(xué)和逸夫小學(xué)的領(lǐng)導、師生和家長(cháng)理解支持和配合；感謝感謝上海二醫大保健科郭彩玲、胡海紅、陳偉富醫生在貧血篩檢和靜脈采血中的精湛技術(shù)和可貴幫助，以及本教研室鄔紅梅、蔡美琴等老師的幫助。

參考文獻
　　1. 葛可佑. 90年代中國人群的膳食與營(yíng)養狀況. 人民衛生出版社，1996年
　　2. 林果為. 陳波斌 鐵缺乏癥的流行病學(xué)研究.1999,22(2):74-77
　　3. Bruno de Benoist. Iron-deficiency anemia: Reexamining the nature and magnitude of the public health problem. J Nutr. 2001,131:564s
　　4. Kathleen M. Rasmussen. Is there a causal relationship between iron deficiency or iron-deficiency-anemia and weight at birth, length of gestation and perinatal mortality? J Nutr. 2001,590-603s
　　5. 上海市兒童血鉛水平及其影響因素的流行病學(xué)研究 中華兒科學(xué)雜志1998,36(3):142-145