江 驥 陳 偉 北京協(xié)和醫院

　　近代醫學(xué)研究主張，臨床疾病的治療應以醫療、護理、營(yíng)養三方面密切配合綜合治療才能獲得最好的治療效果。合理的營(yíng)養不但對正常人的健康有重大影響，對臨床病人尤其是與生活習慣密切相關(guān)的慢性疾病有更加重要的意義。正確的營(yíng)養治療方案能影響疾病的機轉，改善生理代謝，修復機體組織，促進(jìn)病人早日痊愈。
一、動(dòng)脈粥樣硬化與營(yíng)養
　　動(dòng)脈粥樣硬化是指中等及大動(dòng)脈血管內膜和中層形成的脂肪斑塊。涉及冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈等大動(dòng)脈,可引起冠心病、腦卒中，而成為老年人致殘或致死的首要原因。大量的流行病學(xué)研究結果表明人群平均血膽固醇水平與膳食脂肪、飽和脂肪酸（SFA）占總能量的百分比有關(guān)。
　　1、膳食脂肪量：血總膽固醇水平超過(guò)5.2mmol/L應限制膳食脂肪攝入量，使其小于膳食總能量的30％，但是不應小于總能量的15％。
　　飽和脂肪酸：食用含飽和脂肪酸高的食物可能由于低密度脂蛋白膽固醇（LDL）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL）的增加而導致血膽固醇上升。通常短鏈脂肪酸（C2－6）和硬脂酸（C18）對血膽固醇濃度影響很小，而豆蔻酸（C12），月桂酸（C14）和棕櫚油（C16）具有升高血脂的作用。建議飽和脂肪酸的攝入量小于總能量的10％，如果血膽固醇沒(méi)有明顯改變，建議將飽和脂肪酸的供能量低于7％。
中鏈甘油三酯(MCT)：近年來(lái)關(guān)于MCT的研究越來(lái)越多。MCT是中鏈脂肪酸如辛酸、癸酸（C8－12）的甘　　油酯構成脂肪，以油的形式存在。由于MCT分子量小，溶解度高、易被胰脂酶消化吸收，且不引起胰液的分泌；體內運輸時(shí)不需與其它脂類(lèi)物質(zhì)形成乳糜微粒，不易與蛋白質(zhì)結合；并且直接經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，在肝內不合成脂肪，不易形成脂肪肝。可以用于脂肪水解、吸收和運輸方面有缺陷的病人。用其取代部分長(cháng)鏈甘油三酯作為能量的來(lái)源（50－60％），但是過(guò)多攝入可能產(chǎn)生腹脹、惡心、絞痛、腹瀉等癥狀，且MCT可迅速氧化形成酮體，應同時(shí)補充雙糖，避免酮血癥。
　　單不飽和脂肪酸（MUSA）：在碳鏈上含有1個(gè)雙鍵的MUSA，可以降低LDL和HDL，可降低對氧化作用的敏感性，替代部分SFA，建議占每日總能量的15％。
　　多不飽和脂肪酸（PUSA）：在碳鏈上含有2個(gè)或2個(gè)以上的PUSA，按照從甲基端開(kāi)始數起的第1個(gè)雙鍵的位置分為?－3和?－6脂肪酸。應設計PUSA占總能量等于或小于10％，值得注意的是，有資料報道大量攝入?－6脂肪酸(亞油酸)可能增加膽石癥的危險。此外動(dòng)物實(shí)驗表明攝入總能量占10％的PUSA可能致癌。建議?－6脂肪酸低于總能量的10％。主要來(lái)自魚(yú)的?－3脂肪酸(亞麻酸)，可用來(lái)替代SFA，降低LDL。
　　反式脂肪酸：將油從液態(tài)轉化為固態(tài)的氫化過(guò)程（如將植物油轉化為人造黃油的過(guò)程）會(huì )產(chǎn)生反式雙鍵，與不氫化者相比所含膽固醇水平較高，且有研究表明與心血管疾病呈正相關(guān)，因此建議限制攝入反式脂肪酸。
　　膳食膽固醇：能夠升高血漿甘油三酯、LDL的水平，建議每天攝入低于300毫克，對于高脂血癥或血脂調節功能差者建議每天低于200毫克。
　　2、建立良好的生活習慣：戒煙；攝入平衡膳食，輔助適量的體育鍛煉、防止肥胖；肥胖或體重超重者應減重。
　　3、確保每日能量的55－60％來(lái)自與復合碳水化合物，富含水果、蔬菜、粗糧，提供重要的維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維和復合碳水化合物，構成含中等量總脂肪、低飽和脂肪的膳食。
　　膳食中含有可溶性及不溶性膳食纖維。燕麥、大麥、大豆及制品，瓜兒膠等富含可溶性纖維，水果中的果膠均可調節血漿甘油三酯、LDL，建議每日攝入25－30克膳食纖維。
　　4、若飲酒應有節制。
二、高血壓與營(yíng)養
　　隨著(zhù)我國1999年高血壓診斷標準的重新制定，血壓高于140/90mmHg的人群均可診斷為高血壓。這將意味著(zhù)全國將有10％甚至更高比例的人群納入高血壓行列，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。大量流行病學(xué)證據表明營(yíng)養因素與遺傳因素相結合對于人類(lèi)高血壓的發(fā)生有重要作用。臨床降壓藥物治療與非藥物治療的密切配合取得良好效果.。
　　1、酒精與血管功能：雖然地中海膳食模式的研究表明適量的紅葡萄酒攝入能夠有效防止心血管疾病的發(fā)生。但是在美國的調查中約有10％的高血壓是因過(guò)量攝入酒精造成，每天喝酒超過(guò)60ml以上（白酒）者高血壓的發(fā)生率明顯增高。還有研究表明極少量的酒精也有升高血壓的作用，因此建議減少飲酒量。
　　2、肥胖與減輕體重：多項研究表明肥胖者更容易患高血壓。其中腹型肥胖者（也稱(chēng)中心型肥胖或男子型肥胖）比四肢型肥胖（周?chē)头逝只蚺有头逝郑┡c高血壓的相關(guān)性更強。當體重下降或體脂水平降低可以使血壓下降。
　　3、鈉攝入：許多流行病學(xué)研究均表明高能量、高脂肪、高鈉的膳食與高血壓呈正相關(guān)。限制鈉的攝入可以使許多病人的血壓降低，并減少降壓藥的需要。WHO推薦正常成人每日攝鹽6－8克。但是建議高血壓患者每日限鹽低于5克。
　　4、鉀攝入：膳食中鈉和鉀的比值是判斷血壓升高趨勢的重要指標，正常人體內鉀的耗竭會(huì )導致鈉潴留和血壓升高，但如果鉀攝入量低而沒(méi)有同時(shí)進(jìn)行限鈉治療，補充鉀只有輕度的降壓作用。
　　5、鈣和鎂：越來(lái)越多的證據表明補充鈣質(zhì)能夠有很強的降壓作用。適當補充膳食中的鈣質(zhì)并提高鈣的吸收率能夠有效降壓。有研究指出靜脈輸注硫酸鎂能夠降低血壓，但沒(méi)有直接的證據表明膳食補鎂有降壓作用。
　　6、脂肪：膳食中過(guò)多的脂肪可能使血壓升高，因此應嚴格限制脂肪尤其是飽和脂肪酸的攝入。增加?－6脂肪酸可能有降壓作用，此外有報道?－3脂肪酸也有降壓作用。
　　7、終止高血壓膳食：1997年底美國的高血壓全國委員會(huì )的報告中提出終止高血壓的膳食療法（DASH），相對于傳統降壓膳食的限鈉、減輕體重的原則，DASH膳食強調富含水果、蔬菜并用低脂富含單不飽和脂肪酸的食物代替飽和脂肪多的食物（水果和蔬菜每日8－10份，2－7份脫脂奶）。由于膳食中富含鉀、鈣、鎂和單不飽和脂肪酸，雖然鈉的含量與正常人沒(méi)有明顯差異，但是可以大幅度降低血壓，并且發(fā)現此種飲食還具有降低心血管疾病、惡性腫瘤的發(fā)生率。
三、糖尿病與營(yíng)養
　　糖尿病臨床營(yíng)養治療（Medical Nutrition therapy, MNT）的主要目的是平衡膳食攝入并與胰島素或口服降糖藥和體力活動(dòng)相配合，將血糖維持在理想水平；維持理想的血脂水平；合理的能量攝入達到或維持理想體重，保證兒童或青少年正常的生長(cháng)發(fā)育；減少急性和慢性并發(fā)癥的危險；并且通過(guò)良好的營(yíng)養進(jìn)一步改善營(yíng)養狀況。2型糖尿病的營(yíng)養治療建議：
　　1、每日攝入適宜的總能量：維持理想體重。但是應強調膳食方式的個(gè)體化和獨特性，并根據病情隨時(shí)調整膳食計劃。
　　2、蛋白質(zhì)：為了保護腎臟不受過(guò)多的負擔，我們建議每日攝入0.8-1.0 g/Kg/天或保證10－15％的能量來(lái)源于蛋白質(zhì)，其中50％來(lái)源于動(dòng)物類(lèi)蛋白質(zhì)。并發(fā)糖尿病腎病時(shí)，可根據病情安排蛋白質(zhì)在0.6-0.8 g/Kg/天，并監測患者的營(yíng)養狀況。低于0.6 g/Kg/天時(shí)要防止營(yíng)養不良的發(fā)生。
　　3、脂肪：限制飽和脂肪酸的攝入低于總能量10％，PUSA攝入量低于或等于10％，MUSA攝入量占總能量10－15％；膽固醇攝入量每日低于300mg。
　　4、碳水化合物和甜味劑食品：避免或減少單糖和雙糖的攝入，適當提高復合淀粉多糖的攝入，占每日產(chǎn)能量55－60％，但是如果碳水化合物供熱比高于60％以上，可能也會(huì )導致血漿甘油三酯的升高和HDL的下降。人工合成甜味劑食品為患者提供了甜味又不會(huì )導致血糖的波動(dòng)，從而改善了糖尿病的生活質(zhì)量。目前市場(chǎng)上的甜味劑有天冬酰苯丙氨酸甲酯（阿斯巴甜）、糖精、雙氧惡噻嗪鉀（acesulfame）、三氯蔗糖（sucrolose）、阿里糖（alitame），甜密素（cycclamates）等含有極低的能量，但有很強的甜度。
　　5、膳食纖維：在糖尿病患者有著(zhù)獨特的功效。減少碳水化合物在胃腸道的吸收而降低血糖；產(chǎn)生較強的飽腹感而有利于限制總能量膳食的順利執行；可溶性纖維利于降低血脂。建議每日攝入20－35克膳食纖維（包括可溶性纖維和不溶性纖維）。
　　6、鈉：糖尿病患者非常容易并發(fā)高血壓，應限制食鹽攝入，每日6－8克鹽。如果伴有高血壓或糖尿病腎病應嚴格限制食鹽入量，每日3－5克鹽。同時(shí)避免醬油、腌制品、火腿、香腸、罐頭食品等含鈉高的食品。
　　7、微量元素：作為“葡萄糖耐量因子”，缺鉻的患者適量補充鉻（包括吡啶酸鉻、氨基酸鉻）攝入可以改善血糖控制。
　　8、限制飲酒：飲酒可能影響配餐進(jìn)食，同時(shí)酒精含有高能量（1克酒精可產(chǎn)7千卡能量），此外酒精可能抑制肝糖原分解及糖異生作用，增強胰島素的作用導致血糖水平突然下降，尤其是在服用磺脲類(lèi)降糖藥或注射胰島素治療時(shí)，容易發(fā)生低血糖。
　　9、血糖指數的應用：是一個(gè)衡量各種食物對血糖可能產(chǎn)生多大影響的指標。可以用來(lái)幫助選擇碳水化合物含量高的食品。其高低與食物種類(lèi)有關(guān)，如豆類(lèi)<谷類(lèi)、蘋(píng)果<菠蘿；膳食纖維越多血糖指數越低；與食物的物理特性有關(guān)，淀粉顆粒越大，血糖指數越低；與加工、烹調方法有關(guān)，加工時(shí)間越長(cháng)、溫度越高，血糖指數越高。但由于血糖指數的個(gè)體反應差異比較大，而且混食效應會(huì )對血糖指數影響很大，因此只將其做為一種輔助選食的手段。
四、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與營(yíng)養
　　原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀(guān)結構退化為特征的,致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。營(yíng)養因素、體力活動(dòng)和性激素是影響骨密度的三種主要因素。營(yíng)養因素中鈣、磷、鈣磷比值、維生素D、蛋白質(zhì)及氨基酸、鎂、鋅、氟等都與原發(fā)性骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，其中鈣磷的攝入量與吸收率最為重要。我國成人尤其是老年人的鈣攝入量長(cháng)較低，而且即使攝入量達到RDA要求的水平也常常出現鈣吸收率下降或排出量增加。影響鈣、磷吸收的因素很多：（1）膳食含鈣量如果攝入增多，會(huì )使鈣的吸收率下降。同時(shí)減少鎂、鐵、錳、銅的吸收。（2）當維生素D攝入降低時(shí)，導致鈣、磷吸收的降低。美國RDA要求攝入400－600IU維生素D，每日定時(shí)曬太陽(yáng)也可以增加維生素D的攝入。（3）乳糖可增加小腸吸收鈣的速度，膳食中含有足夠的乳糖，可貯留較多的膳食鈣。（4）鈣、磷、蛋白質(zhì)的關(guān)系：要求三者都要充足，能夠增加小腸吸收鈣的速度。但是過(guò)高的蛋白質(zhì)可能會(huì )增加尿鈣排出。（5）膳食中合理的鈣磷比例：要求鈣磷比例在2：1到1：2之間，能夠保證鈣的最佳攝入。（6）氨基酸：動(dòng)物實(shí)驗表明賴(lài)氨酸、精氨酸、色氨酸，尤其是賴(lài)氨酸會(huì )增加鈣的吸收。（7）植酸鹽類(lèi)和草酸：均存在于常見(jiàn)食物中，并容易與鈣形成不易吸收的鹽類(lèi)，而影響鈣質(zhì)的吸收。（8）脂肪：過(guò)多的脂肪利于鈣的排出，乙醇、尼古丁也利于鈣的排出。（9）酸性介質(zhì)利于鈣的吸收。（10）過(guò)量的膳食纖維攝入不利于鈣的吸收。
　　最新的營(yíng)養研究提出維生素K能夠促進(jìn)骨鈣素與羥磷灰石的結合，并且減少尿鈣的排出。一些深色的蔬菜如油菜、菠菜、西蘭花等富含維生素K，每日適量攝入，有利于防治骨質(zhì)疏松。
　　我國關(guān)于中國人對鈣質(zhì)吸收率的研究較少。目前衡量鈣吸收的“金標準”為雙同位素標準。江氏對1例正常中國人早餐攝入鈣326.5mg后進(jìn)行雙同位素實(shí)驗測定鈣吸收率為39.56%，比國外攝入250mg后測定值26.7?7.8%略高。
　　保證鈣、磷良好的食物來(lái)源， 牛奶、乳制品、綠葉菜、蝦皮、豆類(lèi)、雞蛋、海藻類(lèi)等都是鈣磷的良好來(lái)源。其中奶制品是最經(jīng)濟、最方便、吸收最好的食物來(lái)源，建議每天攝入500ml牛奶，保證充足鈣的來(lái)源。
五、慢性腎功能不全(CRF)與營(yíng)養
　　CRF的營(yíng)養治療，已經(jīng)有約半個(gè)世紀的歷史，60年代以前僅限于傳統的限蛋白飲食（LPD），可使尿毒癥患者的臨床癥狀獲得短期緩解。60年代中期至80年代初期，在LPD的基礎上，輔助必需氨基酸（EAA）、酮酸、低磷飲食的治療使營(yíng)養治療的療效顯著(zhù)提高，80年代以后，低蛋白低磷飲食加必需氨基酸的現代營(yíng)養療法得到普遍應用。
　　CRF時(shí)由于腎小球高濾過(guò)使腎小球血管內皮、基底膜、系膜等受到損害，并引起凝血狀態(tài)和血液流變學(xué)的變化而促進(jìn)腎小球硬化、腎單位破壞。LPD則可減輕高濾過(guò)的程度，有延緩CRF進(jìn)展的作用。
EAA治療：LPD營(yíng)養治療中，蛋白攝入量不宜限制過(guò)嚴， 一般為0.6－0.8g/kg/d，增加飲食中動(dòng)物蛋白的比例（＞60％）滿(mǎn)足病人生理需要。攝入足量的能量30～35kcal/kg/d以減少蛋白分解。給病人補充適量的必需氨基酸或/和?-酮酸，改善病人蛋白營(yíng)養狀況。一般認為，CRF病人鈣攝入量應高于1200mg/d，磷攝人量應低于600mg/d。如果CRF血肌酐水平＞5mg/dl，蛋白攝入量應控制為0.6-0.7g/kg/d，有條件時(shí)應加用EAA或?-酮酸制劑。對于透析前CRF、腎功能CCr5～40ml／min，SCr2.5～8.0mg／dl、規則透析病人或間隙透析＋EAA療法、尿毒癥病人手術(shù)前后的病人可以進(jìn)行EAA治療（1）可以糾正蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂，補充EAA不足，保證正氮平衡。除8種EAA外，組氨酸和酪氨酸對于尿毒癥的人也是必需氨基酸。（2）改善鈣、磷代謝紊亂，糾正高磷血癥，減輕繼發(fā)性甲旁亢。
α-酮酸（α-KA）療法：在EAA療法的基礎上，將EAA和α-KA混合劑應用于CRF治療。在低蛋白飲食基礎上加用α酮酸可起到EAA療法類(lèi)似的效果。應用KA由于其本身不含氮，即使用量稍多也不會(huì )引起體內氮代謝物增多；而且與NH２生成必需氨基酸，還有助于尿素氮的再利用。同時(shí)α－KA制劑中含有鈣鹽，對糾正鈣、磷代謝紊亂，減輕繼發(fā)性甲旁亢也有一定療效。
　　糾正代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂：CRF的病人經(jīng)常因為病情的變化而發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，應及時(shí)檢查血生化，根據結果調整營(yíng)養素的攝入。糾正水鈉潴留、糾正脫水和低血容量、高鉀血癥等。
營(yíng)養狀態(tài)的監測：CRF患者的營(yíng)養狀況，直接影響患者的生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率和存活率，應對營(yíng)養狀況及時(shí)進(jìn)行檢查和評估，并采取有效措施積極予以糾正。膳食史調查、營(yíng)養查體、血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、蛋白質(zhì)分解率（PCR）、血清尿素氮、尿素、肌酐、膽固醇、血清補體、免疫球蛋白、生物電阻抗（BIA）等測定人體組成等都是常用的營(yíng)養評定指標。
六、減肥與營(yíng)養
　　隨著(zhù)我國經(jīng)濟水平的不斷提高，肥胖即將成為21世紀全球性的健康問(wèn)題。流行病學(xué)研究結果表明亞太地區已成為肥胖的高發(fā)區，并且肥胖的發(fā)病率在逐年上升。肥胖已被證明是引起2型糖尿病、糖耐量受損、高胰島素血癥、高脂血癥、高血壓、退行性關(guān)節炎及某些癌癥的主要危險因素。因此減肥成為全球醫師關(guān)注的問(wèn)題。
　　所謂肥胖是指身體脂肪超過(guò)正常人標準，常用體重或體質(zhì)指數（BMI）來(lái)衡量。體重超過(guò)正常標準的20％或以上者可成為肥胖，BMI超過(guò)30kg/m2定義為肥胖，超過(guò)25 kg/m2定義為過(guò)重（WHO，1998）。隨著(zhù)醫學(xué)進(jìn)展，體脂和無(wú)脂肉質(zhì)（瘦重）的測量也可用于評定。常用方法有生物電阻抗法、DEXA測定法、B超測定法，穩定同位素測定總體水法等等。若男性體脂含量大于25%或女性大于30%，則可診斷為肥胖。
　　減肥的各種方法中仍以營(yíng)養治療和運動(dòng)鍛煉為最基礎最可靠的方法。采用低能量營(yíng)養平衡膳食是防治單純性肥胖的基本措施。減肥的目的不應只是體重的降低，而應主要減少體內脂肪。在減肥開(kāi)始的6－8個(gè)月中減去當前體重的5－10％（5－10公斤）后，在維持體重期每月減輕0.5－1公斤，逐漸保持減肥效果。這樣減去的體重可能多是儲存的脂肪，而非瘦重。應用體脂評價(jià)方法能夠監測這些變化。
　　1、控制能量攝入，使之低于每日消耗量，同時(shí)維持每日生理需要量。每日攝入量的確定方法有以下兩種：第一種，每日能量比平時(shí)減少500－1000千卡，但應不低于800－1000千卡，并且能量減少不宜過(guò)速、過(guò)猛。第二種，根據基礎代謝率（REE）計算
　　2、營(yíng)養要平衡。在限制能量的范圍內，合理安排蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的入量，保證無(wú)機鹽和維生素的供給充足。蛋白質(zhì)占總能量的15－20％；嚴格限制脂肪入量，占總能量20－25％，少食或禁食硬果類(lèi)高油食物，烹調用油控制在每天10－20克；谷類(lèi)為主的碳水化合物占熱50－60％。多食蔬菜，既能補充維生素、無(wú)機鹽、膳食纖維，又有較強的飽腹感。
　　3、注意烹調方法，以汆、煮、燉、拌、鹵等少油烹調為主，限制食鹽攝入。
　　4、培養良好的生活習慣，每日至少三餐，定時(shí)定量；吃飯細嚼慢咽；少吃零食、甜食、甜飲料。
　　5、節食的基礎上必須配合體育鍛煉，使消耗量高于攝入量才能取得良好的效果。

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