于 康 陳 偉（中國醫學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫科大學(xué)北京協(xié)和醫院營(yíng)養科，北京 100730）

　　目的 調查北京協(xié)和醫院外科老年住院病人蛋白質(zhì)－熱量營(yíng)養不良(PEM)發(fā)病率，評定并比較中青年及老年患者的人體組成。方法 應用微型營(yíng)養評定(MNA)及生物電阻抗分析技術(shù)(BIA)，對隨機抽取的北京協(xié)和醫院378例外科擇期手術(shù)病人(其中老年病例152例)在入院后一周內測定其營(yíng)養狀況、人體組成及生化檢查。結果 (1) MNA評定外科老年住院病人營(yíng)養不良發(fā)病率為41.6%，有發(fā)生營(yíng)養不良危險者占20.8%，兩者均顯著(zhù)高于中青年患者(p<0.05)；(2)經(jīng)MNA評定為營(yíng)養正常與營(yíng)養不良的老年病人的體重指數(BMI)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、血清白蛋白(Alb)、瘦體組織(LBM)及總體脂(TBF)有顯著(zhù)性差異(P<0.05)；(3) 與中青年相比，老年患者LBM顯著(zhù)降低(男性:46.1?6.3kg vs 51.3?6.1kg, P<0.05；女性34.2?4.5kg vs 38.2 ?4.1kg, P<0.05) ；老年女性瘦體組織LBM %顯著(zhù)降低(62.2?8.7% vs 68.4?7.9%, P<0.05)，TBF％顯著(zhù)升高(38.0?5.8% vs 31.2?7.5%, p<0.05)。 結論(1)老年外科病人PEM發(fā)病率高，且易發(fā)生LBM丟失，應考慮術(shù)前術(shù)后對其進(jìn)行腸內與腸外營(yíng)養支持，特別應注意補充能量及氮源；(2)MNA及BIA為準確、快速、安全和實(shí)用的臨床營(yíng)養狀況評定方法，應予推廣。

　　蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養不良(protein energy malnutrition, PEM)對外科老年住院病人有諸多不利影響(1-5)，但國內至今尚缺乏外科老年病人PEM發(fā)病率的可靠數據。90年代初，Vellas等創(chuàng )立和發(fā)展了新型的營(yíng)養狀況評定方法—“微型營(yíng)養評定(mini nutritional assessment, MNA)”，在老年病人中應用取得了良好效果(6)。本研究在國內首次采用該方法，結合生物電阻抗分析技術(shù)，報告北京協(xié)和醫院外科老年住院病人營(yíng)養不良的發(fā)病率，并比較外科中青年與老年患者的人體組成的測定結果。

1 對象與方法

1.1 研究對象
　　隨機抽取1997年12月至1998年7月間本院外科擇期手術(shù)病人378例。其中，男性182例，年齡18-75歲(平均49.5±13.8歲)；女性196例，年齡18-75歲(平均45.3±14.3歲)。根據年齡分為：(1)中青年組：226例，年齡18-59歲(平均41.6±10.8歲)，其中男性109例，女性117例；(2)老年組：152例，年齡60-75歲(平均65.9±4.3歲)，其中男性73例，女性79例。

1.2 實(shí)驗方法 實(shí)驗對象在入院后1周內，進(jìn)行下述項目測定。
1.2.1 MNA
　　采用MNA，由經(jīng)過(guò)培訓的專(zhuān)業(yè)人員采用統一的問(wèn)卷表進(jìn)行評定。內容包括：(1)人體測量(Anthropometry)： 包括體重指數(BMI)、臂圍(AC )、上臂肌圍 (AMC)和近3個(gè)月體重喪失等4項；(2) 整體評定(Global assessment)：包括生活類(lèi)型、醫療及疾病狀況(如消化功能狀況等)、用藥情況、有否神經(jīng)精神異常等6項；(3) 膳食問(wèn)卷(Dietary questionnaire)：包括食欲、食物數量及種類(lèi)、餐次、攝食行為模式、有否攝食障礙等6項；(4) 主觀(guān)評定(Subjective assessment)：包括對自身健康及營(yíng)養狀況的評價(jià)等2項。上述18項評分相加為MNA總分。分級標準如下：(1) 若MNA?24，表示營(yíng)養狀況良好；(2) 若17?MNA<24，表示存在發(fā)生營(yíng)養不良的危險；(3) 若MNA<17，表示有確定的營(yíng)養不良。

1.2.2 人體測量及生化指標測定
　　(1) BMI＝體重/身高2 (kg/m2)，體重計為中國無(wú)錫市衡器廠(chǎng)制RGZ120型體重計(0.5g?120kg)； 　　(2) 三頭肌皮褶厚度(TSH, mm)，皮褶測定計為英國B(niǎo)odyCare Products Ltd.制，精度0.1mm，壓力10g/mm2； (3) 上臂肌圍 (AMC, cm)：用皮尺測上臂中點(diǎn)周徑 (AC, cm)，并用公式AMC=AC-3.14?TSH計算AMC； (4)血清白蛋白(g/L)：采用速率散射比濁法，由美國B(niǎo)eckman公司制Beckman Array 360自動(dòng)生化分析儀測定。

1.2.3 人體組成測定
　　采用生物電阻抗分析法(bioelectric impedance analysis, BIA)，儀器為北京軍區軍事醫學(xué)研究所制單頻BIA人體脂肪測定儀(頻率50KHz，電流800mA，測量誤差<2%)。調查對象禁食4小時(shí)以上。晨起排空大小便，赤腳，僅穿內衣褲，測量體重(kg)，身高(cm)后仰臥床上，兩足相距10-15cm，手背向上，伸展手指放于體側，離體10-15cm。用酒精棉球擦凈與電極接觸部位的皮膚后，涂一層薄層電解膠體耦合劑，將四個(gè)電極(I1，I2，E1，E2)分別固定于右手背和右足背(左力型用左手、左足) 。導入50KHz, 800mA恒定電流，分別測定中青年組和老年組病例的總體脂(total body fat, TBF)和瘦體組織(lean body mass, LBM)，并分別計算TBF及LBM占體重百分比TBF%及LBM%。

1.3 統計分析
　　計量資料結果表示為均數±標準差形式，行ANOVA檢驗；計數資料行卡方檢驗，采用SPSS統計軟件在聯(lián)想LX-P133電腦上完成。以p<0.05為有顯著(zhù)性意義。

2 結 果
2.1 MNA結果（表1）
Table 1 MNA結果(x+s)

年齡組	MNA 3 24 正常 (%)	17 ￡ MNA<24危險 (%)	MNA<17 營(yíng)養不良 (%)
Younger (n=226)	139/226 (61.5%)	24/226 (10.6%)	63/226 (27.9%)
Elderly (n=152)	57/152 (37.6%)*	32/152 (20.8%)*	63/152 (41.6%)*
Total (n=378)	196/378 (51.8)	56/378 (14.8%)	126/378 (33.4%)

* P<0.05 ， 與中青年組比較

2.2 人體測量、生化檢驗和人體組成測定結果
　　將實(shí)驗對象按MNA評分分為營(yíng)養不良組(MNA<17)與營(yíng)養正常組(MNA?24)，分別比較兩組老年與中青年患者的營(yíng)養評定指標測定結果(表2和表3)。

　　Table 2 以MNA分類(lèi)的男性住院病人的人體測量、生化檢驗和人體組成測定結果(x±s)

評定指標	MNA<17 (n=51)		MNA 3 24 (n=93)
	老年組	中青年組	老年組	中青年組
人數	27	24	26	67
年齡 ( 歲 )	67.2±4.1*	41.6±10.6	64.1±3.7*	40.9±9.8
BMI(kg/m 2 )	13.1±2.3 *	17.7±2.3	23.0±1.9	24.6±3.7
TSF(mm)	6.1±3.2*	9.9±5.1	12.9±4.4	14.1±5.6
AMC(cm)	17.1±1.4*	23.5±3.1	24.1±4.2	26.0±3.3
白蛋白 (g/L)	34.7±4.3	35.9±6.9	45.2±5.5	47.1±7.6
LBM(kg)	38.1±2.6*	46.2±3.8	48.9±2.1*	56.8±5.7
LBM/ 體重 (%)	73.1±3.9	74.3±5.1	76.6±4.6	78.4±2.2
TBF (kg)	11.2±2.8	12.6±3.8	14.4±2.2	14.7±5.3
TBF/ 體重 (%)	26.5±3.5	25.5±4.3	23.3±5.5	22.1±5.2

* P<0.05 ， 與中青年組比較

Table 3 以MNA分類(lèi)的女性住院病人的人體測量、生化檢驗和人體組成測定結果 (x±s)

評定指標	MNA<17 (n=75)		MNA 3 24 (n=103)
	老年組	中青年組	老年組	中青年組
n	38	37	30	73
Age (y)	66.9±3.9*	43.0±11.8	65.3±5.7*	41.3±10.5
BMI(kg/m 2 )	12.8±4.6*	17.0±5.1	20.7±1.1	22.4±3.4
TSF(mm)	10.2±5.3*	15.9±7.1	21.7±7.8	22.1±3.8
AMC(cm)	14.0±2.9*	19.5±2.4	20.1±3.5	22.7±1.9
Albumin (g/L)	34.9±5.5	36.6±6.2	44.5±5.7	44.9±6.8
LBM(kg)	30.3±2.9*	39.3±5.3	39.1±4.4*	47.9±3.8
LBM/Weight (%)	60.3±4.3*	67.4±5.1	66.9±4.8	68.6±7.1
TBF (kg)	10.2±2.5	12.1±2.9	20.4±2.8	23.3±3.1
TBF/Weight(%)	39.3±4.1*	32.1±3.5	33.3±4.5	31.8±5.7

* P<0.05 ， 與中青年組比較

3 討 論

　　外科老年住院病人發(fā)生蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養不良(PEM)會(huì )導致諸多不良后果，如手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增高；部分病人可合并多臟器功能衰竭；放、化療常難繼續等，使患者住院時(shí)間延長(cháng)，醫療費用增加，生活質(zhì)量降低(1,2)。 Hill等報告外科老年住院病人中營(yíng)養不良發(fā)病率高達40%-50%(1)。其它諸多研究亦報告了相似的結果(4-6)。但國內至今尚缺乏科學(xué)而全面地評價(jià)住院病人,特別是老年住院病人營(yíng)養狀況及PEM發(fā)病率的數據。 本研究采用MNA法調查顯示，外科老年住院病人營(yíng)養不良發(fā)病率高達41.6%，有發(fā)生營(yíng)養不良危險者占20.8%，兩者均顯著(zhù)高于中青年患者（表1），這與國外研究結果相近(3-6)。上述情況提示應考慮在手術(shù)前后對外科老年住院病人進(jìn)行營(yíng)養支持。 “微型營(yíng)養評定(mini nutritional assessment, MNA)”為Vellas等于90年代初創(chuàng )立并發(fā)展的一種新型的人體營(yíng)養狀況評定方法，用于老年病人營(yíng)養狀況評定取得了良好效果。其評價(jià)內容包括人體測量、整體評定、膳食問(wèn)卷及主觀(guān)評定等。該方法簡(jiǎn)便易行，可在10分鐘內完成，且與傳統的人體營(yíng)養評定方法及人體組成評定方法有良好的線(xiàn)性相關(guān)性(6)，應在臨床推廣。

　　在人體組成方面，本研究發(fā)現，無(wú)論營(yíng)養狀況良好或營(yíng)養不良，外科老年男性及女性住院病人的LBM量均顯著(zhù)低于相同營(yíng)養狀態(tài)下的中青年病人；在女性營(yíng)養不良的病人中，老年患者的LBM% 較中青年顯著(zhù)降低，而TBF%則較中青年顯著(zhù)升高（表2，3）。這些均表明，無(wú)論營(yíng)養狀況如何，老年病人均較中青年病人更易丟失LBM。這與國外研究結果相似(1,3-6)。LBM系人體的蛋白質(zhì)庫，其丟失量的增加將嚴重影響老年外科病人的預后。因此，在外科應激狀態(tài)下，對老年住院病人應及時(shí)補充氮源及能量，以減少LBM的丟失。

　　現有的人體測量及人體組成測定指標尚存在程度不同的局限性(7)，可考慮采用相應的校正措施，其中包括：(1)體重：我國目前尚缺統一可用的標準身高體重值，且身高體重個(gè)體變異大。故本研究以BMI及體重變化為主(4)。 (2)人體測量(包括三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等)：不同測量者測定結果間差異較大，本研究由經(jīng)過(guò)訓練的專(zhuān)人測定，以減少誤差(1,4)。 (3)體脂及瘦體重測定：目前包括同位素稀釋法(測定總體水)、總體鉀法、中子活化法、光子吸收法、電子計算機斷層攝影法(CT)、超聲波法、雙能X線(xiàn)吸收法(DEXA)、核磁共振法(MRI)等。但這些方法需要昂貴的設備，檢測方法復雜，難于普及。本研究采用的是80年代未問(wèn)世的生物電阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis, BIA)，儀器內包括計算人體組成數據處理系統，體積小，價(jià)格低，操作簡(jiǎn)便，安全、快速，更適合大樣本測定(1)。

參 考 文 獻
　　1. Hill GL. Body composition research: Implications for the practice of clinical nutrition. JPEN,1992;16:197
　　2. 顧景范, 邵繼智主編. 臨床營(yíng)養學(xué). 第1版. 上海：上海科技出版社，1990
　　3. Hill GL, Witney GB, Christie PM, et al. Protein status and metabolic expenditure determine the response to intravenous nutrition-A new classification of surgical malnutrition. Br J Surg; 1991,78,109.
　　4. Busby GP, Mullen JP, Mettews DC. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am J Surg;1980,134:160
　　5. Windsor JA, Hill GL. Weight loss with physiologic impairment: A basic indication of surgical risk. Ann Surg;1988,207:290
　　6. Guigoz Y, Vellas BJ, Garry PJ.Assessing the nutritional status of the elderly: the Mini nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev, 1996; 54: S59
　　7. Destky AS, Baker JP, Mendelson RA, et al. Evaluation the acuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients: methodology and comparisons, JPEN,1984;8:153